2017年8月21日
香港醫務委員會(下稱醫委會)的首要職責是保障公眾免受不稱職醫生的傷害。改革其組成的方法、 加快其處理投訴的速度,無疑都是加強醫委會履行職責的可行改革方向。不過,單單推行這兩項改革卻未必足夠,醫委會需有更全面的改革,其中一項要同時改革的是,賦予它特定的紀律權力,懲處醫術欠佳的醫生。
英愛兩國做法可作參考
現時醫委會有法定權力向不稱職的醫生作出紀律處分:
一、犯了「專業上的失當行為」(misconduct in a professional respect)的醫生;
二、曾因可判處監禁的罪行而在香港或其他地方定罪的醫生;
三、病重並對其執業的能力有所影響的醫生。
我們建議把「專業上的失當行為」和「專業上的能力不逮」(professional incompetence)作出區分,然後賦予醫委會特定的紀律權力處理「醫術不逮」這方面的不稱職。
英國和愛爾蘭這兩個國家的相關做法可作為以上建議的參考。英國的醫務委員會(General Medical Council)除了「傳統」的紀律權力外,也同時擁有明確權力對那些「未能使自己的醫學知識及技術與時俱進,兼且能力不逮」的醫生作出處分。
同樣地,愛爾蘭的醫務委員會(Medical Council)也可對「那些某方面的醫學知識或/和技術,或在應用這知識或/和技術時,未能達至同業認為可接受合理水平的醫生」採取紀律行動。
就着醫生需要達致的具體能力水平,由英國醫務委員會制訂的《良好行醫守則》(Good Medical Practice)有這樣的要求:
‧你必須有能力應付行醫時各方面的工作,包括管理,研究,及教學。
‧你必須確保你的醫學知識和技術能與時並進。
‧你必須定期參與能確保及提升你能力和表現的活動。
《良好行醫守則》警告,假如醫生嚴重違反或持續未能遵守當中的標準或原則,他有可能被吊銷行醫的資格。
由愛爾蘭醫務委員會制訂的《註冊醫生專業行為及道德指引》(Guide to Professional Conduct and Ethics for Registered Medical Practitioners)列出的相關要求則是:
‧醫治病人必然涉及一定的風險。可是,你應該盡量確保你的治療是安全並且合乎業界應有的水平。
‧維持自己在行醫生涯中的專業能力是構成醫生成為專業的一項重要元素。病人期望你專科範疇內的專業能力是合乎水平的,而且能與時並進。你必須維持並提升你的醫術水平;你必須清楚明白自己能力的界限,並只應在這界限內行醫;你也必須改善你專科範疇內力有未逮之處。
‧在日常行醫中,你應該時刻謹記你有需要維持自己的專業能力,並查找不足之處。你必須參與由醫務委員會主辦的專業能力提升計劃以改善不足之處;你也同時必須參與相關的醫術提升活動,以確保自己能持續地為病人提供高水平的治療。
《註冊醫生專業行為及道德指引》忠告所有醫生應該跟從指引內的準則和要求。
失當行為不同能力不逮
英國醫務委員會的一些歷史可以幫助解釋區分「失當行為」和「能力不逮」ce)的理據。
上世紀七十至九十年代初期間,英國醫務委員會面對的其中一個難題是「嚴重專業失當行為」這一紀律指控,是否適用於投訴醫生醫療不合水平的個案。 正如香港醫委會現時的情況,英國醫務委員會當時並沒有特定的紀律權力處理醫術不逮的醫生。隨着英國醫務委員會於1980年代接收的同類投訴愈來愈多, 這難題也變得愈益嚴峻。
有報道指出,在涉及醫療不合水平的紀律研訊中,就已確立的事實是否可構成「嚴重專業失當行為」,意見有時可以是南轅北轍。兩個不同的研訊委員會就着相同的事實,經常有可能作出不同的結論。造成以上爭議的其中一個重要原因是,「失當行為」和「能力不逮」是兩個不同的概念。
「失當行為」指的是行為。它指涉的一般包括這些行為:不誠實、蓄意、鹵莽、不負責任、違反道德。具體例子有:不合法終止懷孕、濫藥、性侵犯、財務詐騙、虛假陳述/聲明、宣傳、拒絕或未能適時為有需要的病人提供治療。
「能力不逮」則是指知識或技術上的匱乏。「拒絕為有需要的病人提供治療」是「不負責任」,而「未能為病人作出正確的治療」卻是「能力不逮」。「未能為病人作出正確的治療」是否就是「不負責任」,然後構成「失當行為」仍有待商榷。一個「醫術不逮」卻又「負責任」的醫生是否能以「失當行為」對他作出紀律處分呢?
英國的一宗司法覆核案件可進一步解釋「失當行為」和「能力不逮」這兩個概念在應用上的分歧。案中醫生的治療由於遠低於病人對合資格醫生醫術水平的合理期望,英國醫務委員會裁定該醫生犯了「嚴重專業失當行為」,並把其名字在醫生名冊上除名。
在上訴申辯中,該醫生的代表律師一方面承認有關事實,另一方面卻辯稱低水平治療本身不足以構成「嚴重專業失當行為」。「嚴重專業失當行為」意指行為上有道德可責備之處(morally blameworthy),這不能單以治療是否合乎客觀的專業標準來作判斷,該醫生可能已經盡全力醫治。
醫療不合水平個案大增
要作出適當的判斷,就需要審視該醫生作出這樣低水平治療背後的原因,假如原因是他太怠惰或醉酒而未能妥善診治病人,這就犯上失當行為;但假如不是的話,那麼該醫生只是犯了無心之失。換言之,一名醫生即使在治療上犯了大部分醫生都不會犯的錯誤,只要是並非故意,他不應被視作犯了失當行為。
英國醫務委員會一名前高級職員承認,跟其他失當行為的投訴相比,涉及醫療不合水平的投訴較屬於「灰色地帶」;另一名前高級職員則指出,失當行為紀律機制原初並非為處理此類投訴而設計的。在以10年計的一段長時間,為接受這類投訴,英國醫務委員會其實勉強地把這些投訴當作為「嚴重專業失當行為」的投訴來處理。英國醫務委員會被賦予特定的紀律權力處理醫療不合水平的投訴,就是在這個時代背景下發生的。
至於香港目前的情況,我們觀察到,於過去15年間,向醫委會投訴醫生醫療不合水平的個案不但在數字上大幅增加,個案的範圍由類別以至複雜性也擴大不小。
從個案數字看,2001至2015年間,醫委會接收的醫療不合水平投訴個案由2001年的57宗增加至2015年的237宗;以佔每年總投訴宗數計,個案由佔全年總投訴的24%增加至佔全年總投訴的50%。15年間的增幅分別為四倍與兩倍。
至於個案的範圍,2001年,個案只有兩個類別:一、手術失效/效果不理想;二、未能適當/適時地診斷病症或給予適當意見到。到2015年,個案類別增加至5個:一、施行不必要或不合適的治療/手術;二、治療/手術無效或效果不理想;三、未能妥善/適時斷症及不同意醫生的醫學意見;四、處方藥物不當;五、未能提供適切醫學意見/解釋。
為處理這些類別不同的醫療不合水平投訴,醫委會的做法似乎比當年英國醫務委員會的做法更走前一步。如前所述,英國的做法是「勉強」,香港醫委會則似乎試圖把現時「行為失當」的紀律框架「強行」用於這些投訴之上!
只有短句解釋醫療水平
香港醫委會把以上5個醫療不合水平投訴類別歸類為「專業上的失當行為」中的一個範疇:「罔顧對病人應負的專業責任」。可是當我們查閱由香港醫委會編制的《香港註冊醫生專業守則》(下稱《守則》)的相關內容時,卻未能找到關於醫生應有醫療水平的清晰和明確參考。
根據《守則》,「對病人的專業責任」包括以下4個責任範圍:一、醫療紀錄及資料保密;二、徵求病人同意接受治療的原則;三、終止醫生與病人的關係;四、醫生的健康情況。
以上4項責任範圍,沒有一項直接與醫生應有的醫療水平有關。
《守則》關於「對病人的專業責任」的10頁解說中,只有一個短句是與醫生應有的醫療水平有關。這短句更放在「終止醫生與病人的關係」的責任範圍下。 這短句為:「醫生的基本責任,是向病人提供適當的醫療服務。」而這短句的文字脈絡則是解釋在某些情況下,由另一名醫生提供有關的醫療服務會更符合病人的最佳利益。
既然醫委會接受醫療欠佳的投訴,並把投訴歸類為「罔顧對病人應負的專業責任」的失當行為,那麼為何「提供適當的醫療服務」本身並非「對病人的專業責任」範疇下一個獨立的責任範圍,而只是以一個短句表述,並且隱沒於「終止醫生與病人的關係」這一責任範圍之內?我們對此感到非常驚訝和不解!
令我們更困惑的是,如果如《守則》所說,向病人提供適當的醫療服務是醫生的基本責任,那麼為何這個責任沒有在「對病人的專業責任」範疇下佔有最首要的位置?
另一困惑之處是,我們引述的《守則》是2016年的最新修訂版,為何醫委會至今仍然沒有在《守則》中給予這個責任應有的重要位置?
以現時《守則》的框架,它可以有效地和公正地處理醫療欠佳的投訴嗎?香港目前這樣的狀況和「失當行為」這個概念本身的不足,都是驅使我們建議賦予醫委會特定紀律權力處理醫術不逮醫生的原因。
我們建議的目標是,希望消除醫委會懲處醫術不逮醫生的權力的不清晰之處,從而加強醫委會保障公眾免受不稱職醫生傷害的功能。
高德禮 香港民主促進會
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