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2017年5月27日

陳成斌 EJ GLOBAL plus 環地視野

比較式公義觀 了解政策價值

有些人會誤以為哲學太過離地,對社會沒有什麼貢獻。哲學有部分內容確實很抽象,但亦有些部分(例如倫理學和政治哲學)與社會議題環環相扣。近日本地到國際有不少與醫療政策有關的新聞,正好用以解釋哲學在這些議題的功用。

本港近日最多人關心的醫療議題,應該首推器官捐贈。早前有病人急需肝臟移植,其女兒雖然自願救母,但卻因未夠18歲的法定成年年齡,故法例上不能捐肝。之後出現了一連串的後續情況,例如政府與立法會各黨派罕有地一致同意緊急臨時修例、到有人捐肝、然後要再換肝、及後發現了醫院有醫療失誤、再導致自願捐贈器官人數急降,這些都令社會關注到當中種種的醫學倫理問題。

外地方面, 近來最多人關注的,應該是美國眾議院通過修改奧巴馬醫保(Obamacare)法案。共和黨對奧巴馬醫保一向恨之入骨,欲除之而後快。要知道,美國並沒有公立醫療系統。如果沒有醫療保險的話,低下階層甚至一般平民是不可能夠錢醫病的。奧巴馬醫改的核心內容正是要讓所有人,特別是那些已有病患紀錄的人(Pre-Existing Conditions),都可以買得到保險。

1笛3童 如何贈送大學問

然而,不論是器官捐贈𦠇、奧巴馬醫保,或其他的醫療衞生問題(例如近日揭發了世衞總幹事每年的外訪費用甚巨),其實都涉及了價值取向和判斷,亦因此影響了社會的資源分配。好像器官捐贈,我們既會同情病人甚至因此促成了香港政壇罕見的合作,但也要考慮制度上不容許未成年人士活體捐贈器官,其實是保護兒童。至於醫保問題,更涉及了到底社會和政府對公共醫療衞生制度應該涉入多深的問題。不考慮我們的價值取向和判斷,是無法妥善處理這些問題的。

這些問題亦涉及對社會資源的分配,我們總覺得必須符合公義;而如何才是合乎分配公義的制度,則有很多價值判斷要考慮。1998年的諾貝爾經濟學獎得主沈恩(Amartya Sen)在他的著作《正義的理念》(The Idea of Justice)裏說了一個故事。假設有一天你有權決定把一支笛子交給三個小孩子的其中一人,而他們三人各自提出不同的理由認為笛子應歸己有。甲說她是三人之中唯一懂得吹笛子的;乙說自己是三人中最窮,捨笛子以外根本沒有其他樂器甚至玩具;丙則說這支笛子是她所造的,理當歸其所有。你會選擇把笛子給誰呢?

這故事不是心理測驗,而是用以講解不同的道德直覺和價值觀。簡單而言,選擇:

甲是接近效益主義(Utilitarianism)的進路,乙是平等主義(Equalitarianism),而丙則是自由至上主義(Libertarianism)。當然,如果要再仔細思考的話,這些理由和各種主義的關係,還可以仔細斟酌的,例如到底哪一個理由真的更接近功效主義,恐怕必須仔細計算和比較各種理由背後帶來的整體幸福,看看哪一個決定才能將之最大化。然而,大約來說,這個故事可以幫助我們更了解自己的直覺傾向哪種價值觀,而這三個選擇,又可以延伸到不少著名的當代哲學家和其學說。例如選擇甲的話可以延伸到彼得.辛格的效益主義進路 (他也是著名的應用倫理學和生命倫理學家);乙則是當代社會科學、法律和哲學等都無法迴避的羅爾斯(John Rawls)的公義理論;丙則是和羅爾斯齊名的諾齊克(Robert Nozick)的私有財產權的理論。

然而,沈恩提出這個「三難式」的故事,倒不是為了要維護上述三個的任何一個。相反,他是認為各種價值在不同的情況都有可能言之成理。他談這個故事的重點是,好些人都認為在這些傳統中,公義是超越或先驗的,可以抽象地談論普遍的公義原則。然而沈恩卻認為不應該不理會社會脈絡來談公義原則。由此,沈恩提出了公義觀可以有兩種。他把西方傳統中的霍布斯(Hobbes)、洛克(Locke)、盧梭(Rousseau)、康德(Kant),甚至上文提到的羅爾斯和諾齊克等人,都歸類為先驗式進路的陣營。當然,這些哲學家對公義有諸作不同的理解。只是,在沈恩看來,不論他們對公義的理解有何異同(例如有些重視公平,有些重視私有產權),他們都可以被歸為先驗式進路,因為在這種進路裏,公義的理念是十分抽離於現實世界的;他們都希望找到一種超越或先驗式的公義理論,在這個框架下得到放諸四海而皆準的制度。

比較式公義 易辨不公義

可是,沈恩則認為處理實際公義問題時不需要有一個先驗框架,所以,他提倡了另一種進路,即比較式的公義觀。這種比較式進路尋求的是處理實在處境下怎樣才是比較上不公義,而不是一個普遍性的公義理論;換言之,這是特別強調現實狀況的不公義而非着眼於太抽象的完美公義社會的進路。例如我們沒有一個完美的正義理論框架去告訴我們每種資源應該如何分配,亦可以知道容許發生饑荒的社會比起不容許發生饑荒的社會是更為不義的。除了饑荒外,他還提到貧窮、文盲、缺乏基本醫療衞生等項目,都是很容易在比較下便知道是不公義的。

以上介紹了各種不同的公義進路,不過掛一漏萬,最好還是直接去參考這些大師們的著作。只是當我們能明白這些進路的內容後,相信更能處理那些醫療情況背後的價值問題。例如再談到奧巴馬醫保(篇幅關係,器官捐贈的價值問題留待讀者自己探索),當然有很多需要修正的地方。然而,只要用上比較式的公義進路,便可以明白有些基本價值,是不應放棄或者違反的。例如有人說奧巴馬醫保令保費全面上升,這點固然可議(事實上美國的保費一直以來都是有升無降),但原則上如果是以犧牲他人的性命來阻止保費上升,則是無可爭議的錯誤。特朗普上台前豪言他會改革醫保,使既不會有人沒有醫療保障,保費亦不會上升。我相信如果他真的能提出這樣的方案,那麼比較起來,「特朗普醫保」當然會比奧巴馬醫保更好。可惜的是,這似乎只是鏡花水月不切實際的幻想,至少眾議院通過的新議案做不到這樣兩全其美的要求,而是只會犧牲不少人得到醫保的機會。由比較式公義觀一想,便可知這種改動奧巴馬醫保甚有問題了。

陳成斌

浸會大學宗教及哲學系助理教授、應用倫理學研究中心研究員

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