改革雷聲大雨點小世衞角色應反思

新冠肺炎全球快速擴散，造成嚴重人命傷亡及經濟損失。如此嚴重疫情，其中一個重要的探討議題是世衞扮演着什麼角色：是方便、還是阻礙各地防疫工作的展開？這個組織如何走下去？筆者希望回顧一下世衞改革的一段歷史，反思一下世衞的未來方向。

當世衞受到各方指摘時，常見的辯解是：世衞章程中它是一個會員國組織，沒有獨立權力去做自己喜歡的事情。世衞大會每年開會，就是世衞的立法機構，秘書處只執行決定的內容。這並不意味秘書處和總幹事沒任何權力，只是須透過成員國才能開展工作。世衞亦只是聯合國經濟及社會理事會（ECOSOC，聯合國6個主要機構之一）屬下16個專門機構之一。

除了利用官僚機制作保護傘外，另一個常用的辯詞就是缺乏經費。上世紀九十年代中期，世衞的評估（Assessed）和自願（Voluntary）捐助經費大約為50比50。當時已有人認為這個百分比令人震驚：因為世衞難以只建基於科學實據、免於政治干擾而部署策略。現在情況變得更糟：自願捐助的比例高達80%至85%，而且還在增加。目前的兩年預算為44.2億美元，大致相當於美國人每年在鹼性電池上的支出。可見世衞預算的絕大部分由捐助者及其優先事項決定，世衞只可以控制其資金的一小部分。

愛滋病是我們這一代公共衞生及醫學界較熟悉的全球性傳染病，當中涉及世衞的失誤，以及之後相關機構的重組、改革，具有一定參考價値。

從1981年幾個零星病例開始，到1996年聯合國愛滋病聯合規劃署（UNAIDS，一個半獨立於世衞的聯合國機構）成立，15年間有460萬人死於愛滋病，超過2010萬人受感染，其中大多數人（超過1500萬）生活在非洲撒哈拉以南，在亞洲、拉丁美洲和加勒比地區的感染人數也不少。這些地區的醫療體系並沒有相關確診能力，以致疫情更加不明朗。

全球愛滋病計劃（GPA，UNAIDS前身）在最後報告中大膽指出：聯合國不同機構之間的協調效率低下，而且「聯合國機構沒有系統性地協調訊息及制定其愛滋病政策和規劃」，在國家層面則「存在重複工作和山頭主義情況」，削弱全球對愛滋病的反應。某些聯合國機構制定了單方面的計劃和活動，與GPA和其他機構的計劃和活動重疊。1992年4月，GPA管理委員會的工作組根據要求提交報告，說最重要的教訓之一是，沒有任何一個機構能夠應對愛滋病帶來的全部問題，但要有共同的目標感，並敦促改善國際社會協調規劃如何應對愛滋病。

面對疫情沒人沒錢沒準備

相比新冠肺炎的迅猛傳播，我們並沒有十幾年的時間，而只有幾個月甚至更短。

在2014至2016年應對西非伊波拉疫情不力後，世衞曾提議實施「根本性變革」。當時的世衞總幹事陳馮富珍在2015世衞大會上說：「世界對應付如此廣泛、如此嚴重、如此持久、如此複雜的疫情，沒有做好準備。」

當時世衞表示將制定專門針對突發衞生事件的新計劃，準備對疫情爆發後24、48和72小時的處理方式制定績效基準，並會提高預算加強訓練人才，以建立全球衞生應急隊伍。世衞還想簡化管理和後勤程序，以及建立一個以自願捐款為主的1億美元應急基金，確保世衞擁有必要的資源。這個洋洋灑灑的計劃本該今年年底前完成，但進度有限。除了一些爭議性議題在世衞角力外，偏偏今次疫潮不只涉及主權國的設備、資金、行政管理差異，還有迫在眉睫又棘手的問題，包括資訊流通、各國醫療物資生產線互補等，世衞難以有效處理。

自1948年成立以來，世衞一直不乏改革聲音：就在去年3月6日的新聞稿，世衞宣布「有史以來」最廣泛的改革計劃，希望更有力和高效地發揮作用，成為全球公共衞生的權威領導機構。改革希望透過向各國提供支持，實現「三個十億」目標：全民健保覆蓋受益人口增加10億人；面對突發衞生事件獲更好保護的人口增加10億人；健康和福祉得到改善的人口增加10億人。改革還承諾會充實世衞現有的應急工作，建立新的突發事件預警部門，並支持各國預防疫情及其他衞生危機。

然而，在新冠肺炎衝擊下，「三個十億」似乎跟現實相距愈來愈遠，世衞反而暴露出沒有準備，沒有人員配備，沒有資金，沒有行政管理的窘境。看來，世衞改革大計得重寫一遍了。