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2020年7月21日

陳真光

鑑別診斷 一網打盡

哀莫大於死別生離。

筆者最近痛失一位摯友。大學畢業後他就一直留美發展,先天條件加上後天努力,成為傑出的建築家和企業家。早前他毅然戒掉50年的煙癮,因為從家庭醫生口中得知自己患有慢性阻塞性肺病,以致活動起來容易氣衰力竭;我等一群好友曾談及結伴到不丹旅行,他也表示體力不足,不能同行。

兩個多月前一個星期六,他感到胸悶惡化,睡眠不穩,翌日仍覺不適,於是致電家庭醫生,對方着他下周到診所看病。萬料不到半小時後,他竟在家中猝死!家人至親不勝悲慟;我和外子驟然失去這位數十年深交,亦傷感不已。

痛失摯友的反思

鑑於病發突然,加上胸悶的徵狀,醫學上可識別為典型的心肌梗塞,因冠狀動脈血管出現硬化和部分阻塞,血流緩慢導致血塊迅即形成,整條血管無法通血,受血管供養的心肌就會因急性缺氧而壞死。若這情況發生在冠心血管的樞紐位置,完全阻塞會使心肌大大缺氧,以致病人一下子進入心臟亂跳的狀態,心功能瞬間停頓,在非醫療環境中隨即喪命。若有旁人懂得心肺復甦法的話,或有望在病人送抵醫院前爭取一線生機。

1980年代,筆者在美國芝加哥大學畢業後,到華盛頓大學醫院當實習醫生,期間曾在心臟深切治療部(CCU)工作一段時間,那裏氣氛非常嚴肅,醫護態度莊重認真。CCU內有一明文規定,每當急症室通知CCU 有急症心臟病患者時,我們實習醫生隨身必備「孖寶」,馬上趕往急症室護送病人到CCU。所謂「孖寶」,就是「心臟監護儀」和「除顫器」。須知病人出現心肌梗塞病徵後的24小時內,存在心臟亂跳甚至心室顫動的高風險,心臟監護儀的作用正在於監察病人的心律,而除顫器則是心室顫動的最直接治療方案。

當年在CCU工作須隔日值班,每更從早上8時直至翌日中午,連續28小時留守醫院,回家休息20小時後,又再28小時值班,整個月如是。一天晚上,趁CCU中病人都已安靜下來,我累極之下在休息室少歇,突然因有病人情況轉差,護士進來叫喚,一時不察自己身在何方,但畢竟已開始適應緊急工作要求,幾秒之內完全清醒過來,立刻料理病人。回想起來,實習時期備受艱苦考驗而練就臨危不亂的功夫,對日後治理危急病人大有幫助。

有一次我到急症室接收一名心肌梗塞的病人,在陪同戴着氧氣鼻管和心臟監察儀的病人往CCU途中,在升降機內其心律突變成心室顫動,不省人事之餘更脈搏全無!升降機內空間有限,另一寶(除顫器)苦無用武之地。情急智生,我右手握拳,朝着病人胸部打下去;重力震盪使其心律恢復正常、脈象重現,隨即甦醒,爭取到彌足珍貴的5分鐘,到達 CCU後轉到床上那刻,病人的心律再次變為心室顫動,須用除顫器兩次,並即注射抗心律不規則藥物,才得以保命,後來平安出院。

那是 1983年的事。隨着科技進步,現今的心臟科醫生往往在冠狀動脈性心臟病(冠心病)尚未達最危急地步時,已會為病人考慮進行冠狀動脈介入治療手術(俗稱「通波仔」),以保障血流暢通,不損心臟機能。若病況未至需通波仔的程度,醫生就會考慮開薄血藥和降脂藥,以防急性血塊的形成和心肌梗塞的險象。

抽絲剝繭的妙法

筆者摯友溘然而逝,又是什麼一回事呢?這裏不妨先還原基本步,談一下「鑑別診斷」(differential diagnosis,簡稱DDx)。這種診斷的基本原則有賴觀察和追蹤記錄,將病因從多項選擇中辨識出來,本質上是逐一排除的過程;換言之,將其他選擇的可能性減到可以不理的程度,以便診斷特定的疾病,和剔除可能即時致命的病因。使用的證據包括症狀、家族病歷、醫學知識和必要的檢查。

在筆者念醫科的日子,老師總會追問學生:「基於從檢查病人所得的資料,你的 DDx是什麼?」有此一問無非希望學生把這個診斷方法牢記於心,成為日後行醫的「定海神針」!DDx有助醫者思考所有足以引致病徵的起因,以資佐證,避免忽略任何關鍵因素而遽下結論。隨着收集有關病情的資料愈來愈多,醫者的 DDx就能進一步聚焦。

曾經享有全球最多觀眾的美劇《醫神》(House),故事圍繞名醫豪斯在教學醫院中處理各式各樣奇難雜症,他和其帶領下的診斷小組在過程中大膽假設,小心求證,有如醫學界的福爾摩斯,而他所仗賴的也正是DDx。這種診斷方法好比將病徵看成一朵花,每片花瓣都隱藏着病因,逐一撕下,才能找到花蕾(真正病因)。

在診斷之初,不應輕易排除任何因由,宜抱着「寧可信其有,不可信其無」的客觀態度,剔除病因須有充分證據。例如病人胸痛不一定是心絞痛,因胸痛與病者的體力活動無關;若X光片並無顯示任何氣胸跡象,則此顧慮亦可排除。這樣把所有可能病因從DDx列表中一一刪除,有條不紊地拆解,才不會因過早定論而斷錯症。筆者傳承昔日在醫學院從嚴師所學,在本地大學任教的課程中,同樣着重訓練學生相關的醫學邏輯思維。

筆者摯友長期的吸煙習慣,已令他的身體在不知不覺的情況下飽受摧殘,從醫學角度而言屬高危一族。所謂的高危實不限於呼吸系統上可能出現的慢性阻塞性肺病和肺癌,還包括足以引致冠心病的四大高風險(吸煙、高血糖、高血壓、高血脂)。半個世紀煙不離手的他,可以說患上一定程度血管硬化,只是未能肯定硬化是否足以令冠心動脈收窄到七成或以上,由此限制血流帶氧氣到心肌,再演變成心絞痛的病變。

觀乎他活動時易於氣速,又有胸悶徵狀,那麼DDx就不應只聚焦於呼吸系統,而忽略足以致命的冠心病。正因為如此高危,DDx必須包括冠心病,並且及時做足所有診斷檢查,證明是否有必要將治療行動升級。摯友的家庭醫生若能注意及此,或可改寫他急病暴斃的結局。

救人一命的癥結

筆者也有一位70多歲、患有長期吸煙所致慢性阻塞性肺病的病人,跟進他的病情已超過5年。他一直服用舒暢氣管的藥物,期間活動自如,不需隨身戴氧氣,但偶有肺炎,需抗生素清理。及後病人改延中醫診治,兩年都沒有消息。某日黃昏,他因突然昏迷被送往公立醫院,急症室醫生的臨床評估為腦幹中風,定之為不治之症。家人痛哭之餘,仍打電話通知筆者前往一看。

匆忙趕到醫院,只見病人陷於不省人事,其家人至親不知所措。不過既然病房醫生斬釘截鐵有此決定,筆者自覺幫不上忙,便告辭而去,但在地鐵站月台卻受剛才噩耗影響,上了反方向列車;後改乘回頭車經過公立醫院一站,也許是與此病人有緣,筆者突然心血來潮下車,趕回醫院和其家人商量轉往私家醫院,對方有感事已至此,欣然接受建議。

轉院之後,就先針對病人昏迷的徵狀,箇中原因固然可以是腦幹中風,但其實亦有另外一籃子成因。按照上述DDx方法將所有可能病因臚列,然後逐一檢查篩選,其中可以包括無法挽救的急病(即公立醫院診斷的腦幹中風),也可包括有藥(和科技)可醫的急病,如血液電解質失衡或肺內廢氣(即二氧化碳)積聚過度,甚或藥物中毒等。

經過一番檢查測試後,病人經腦部磁力共振檢查並無發現中風跡象,但他血二氧化碳含量卻比正常水平高出一倍,令他昏迷不醒。血液中廢氣水平那麼高,表示病人因慢阻肺病發作而形成呼吸急性衰竭。筆者與其家人商討後,立刻為他插喉和接駁人工呼吸機。經過一兩天,血內二氧化碳含量終由高位回落到正常,病人漸漸恢復知覺。隨着一個月的悉心料理,病人便戴着夜間無創呼吸機出院,好好活了兩年,方才因肺癌離世。從這一病例可見,DDx的分析方法有助掌握真正病因,再對症下藥,令病人得救。

引以為戒的病根

兩年前,一名96歲患有血壓高的女士,在公立醫院留院兩星期,醫生認為她患肺炎,因為X 光片顯示一邊肺一片白色,服用抗生素兩星期後,病情並無好轉。醫生通知家人情況不妙,病人已時日無多,不如舒舒服服讓她離世。兩名女兒不能接受,要求轉院;由筆者在私家醫院進行治療。肺白相關的 DDx其實範圍很廣,不限於肺炎,可能是肺積水、肺膜積水、肺癌等。

基於為病人「多行一里」(walk the extra mile)的原則,筆者於是安排用電腦掃描檢查病人肺部,證實白影其實並非肺炎,而是肺膜積水。隨後用超聲波檢查肺膜,引流了兩三公升液體,更發現病因不在肺部,而是心臟功能衰退。肺膜內積液引流出來後,她的病情顯著好轉,住院10天便能返家,兩年後的今天依舊安然無恙。

事實擺在眼前,醫者絕不能故步自封,處理每一病情,務必通過開闊的眼界和演繹推理,有系統地列出所有可能病症,再仔細推敲,把DDx上的選項逐一排除,從而作出明智精準的診斷。DDx可說是我們醫者「多行一里」的內置保險機制。

歸根究柢,雖然肺病成因不止一種,但若論罪魁禍首,無疑是殺人於無形的吸煙惡習,不單對身體造成表面傷害,遺禍更非同小可,足可引起種種長期病患和癌症,患者可因急性呼吸衰竭或心肌梗塞等急病而喪失寶貴生命。筆者一向積極呼籲(包括在本報撰文【註】)市民大眾必須擦亮眼睛,千萬要向一切煙草產品說「不」!

陳真光 呼吸系統科專科醫生

註:〈香港人不要被煙草業一而再三的欺騙〉,陳真光,《信報》,2019年5月22日

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