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2022年12月22日

顏寶倫醫生 家庭醫學

科技治癌:以磁力共振診斷前列腺癌

幾年前有個電視廣告,叫男士要「關注前列腺癌」:5位男士排成人牆,面前穿上「前列腺癌」球衣的足球員正準備向他們射罰球,當下男士們反射式地用雙手掩護下體,保護重要部位。 

然而,這訊息並不太準確。前列腺出現問題,受苦不是前方的下體,而是後方的肛門。

檢查前列腺時,醫生要「指探直腸」:病人先側睡床上,雙膝縮起成「攣弓蝦米」般,臀部靠近床邊,醫生則以手指經肛門探進直腸,以觸探直腸前方的前列腺,看看有沒有增大(良性前列腺增生,BPH),或是否有異常腫脹(前列腺癌的病狀)。

若懷疑是前列腺癌,確診就要做「經直腸超聲波引導前列腺活組織檢查」:將超聲波探子經肛門插進直腸,檢查前方的前列腺,在超聲波引導下,以針刺穿直腸壁,刺進前列腺的不同位置,取10至12個活組織樣本,以確定是否有癌變。

患前列腺癌的最主要風險是年齡:40歲前極少,之後風險隨年齡上升;家族病史有前列腺癌或其他癌症(乳癌、腸癌、胰臟癌、卵巢癌、黑色素瘤)都增加患病風險;煙酒習慣等因素則沒有關係。發現患上前列腺癌,可以「有症狀」或「無症狀」。前列腺癌可以引起「阻塞性下泌尿道病徵」,包括排尿緩慢不順暢、有排尿不清感等,也可以引致血尿和尿道感染。不過這些病徵更常由良性前列腺增生所致,兩者病徵相近,通常只靠病徵不能分別兩者。另外,惡毒的前列腺癌也可能出現因為癌病擴散導致的問題,如突然暴瘦、因癌病擴散到骨頭所致之劇痛或病理性骨折。

若懷疑有前列腺癌,下一步的檢查是抽血驗「前列腺特異抗原」(PSA),若果驗出是上升了,就有更大可能是癌症。PSA是單純由前列腺細胞製造成的蛋白抗原,前列腺愈大它會愈高,男士年紀愈大它也會漸漸上升;前列腺良性增生和癌變時它都會升高。我們一般以4.0 ng/mL為PSA的正常上限,愈高就愈肯定是癌症,而4至10則或可以視為「灰色地帶」,可以有也可以無癌症。

PSA普查問題多

近年身體檢查套餐大流行,愈來愈多人「無事無幹」都會去驗PSA,因此更有可能在無症狀下發現患上前列腺癌。PSA在眾多國家是普查項目之一,定期為適齡男士(通常為50至69歲)檢驗,以求及早發現前列腺癌。但是這普查項目早已經被證實很有問題,因為PSA並不是好的普查工具(一來癌病與良性增生的指數範圍會重疊,二來指數比正常稍高時的不確定性極大),而且前列腺癌本身有很多不適合做普查的特質︰

1.大多數前列腺癌屬發展緩慢的癌症,很多時候男士到死前也沒有因前列腺癌而損害健康;很多年長男士是「與癌同死」,不是「因癌而死」,發現與不發現沒有分別。

2.很多被普查發現出來的癌症都「沒有臨床重要性」。

3.治療(如手術、電療、抑制男性激素的藥物)這些不活躍的癌病沒有益處之餘,反而或會因治療而帶來傷害。

就算香港沒有PSA普查,眾多體檢套餐都設定PSA為「男士精選」,變相成為普查,在檢查前更完全沒有做諮詢。

普查後若發現PSA過高,或指探前列腺異常,做確診檢驗就如上述做「經直腸超聲波引導前列腺活組織檢查」來確認。這是具入侵性的檢查,有痛楚、細菌感染、出血的風險。撇除風險考慮外,最大困難是這方法可能「抽唔中」:超聲波引導只能令刺針定位於前列腺的不同位置來取樣(10至12個位置),卻不能對準懷疑是癌變的部分(因為超聲波基本上分辨不到)。所以即使有癌變,也有可能剛巧抽不中。現今雖然也有「經會陰」的方法來抽組織,比經直腸方法能減少感染風險,但「抽唔中」的機會仍然存在(要講清楚這是方法本身之局限,絕非醫生技術問題)。

MRI的進步

有幸因着磁力共振(MRI)的進步,並有愈來愈多用來分辨正常和癌變的技術出現,在很多層面幫助到診斷前列腺癌。以前基本上只能靠超聲波抽組織來診斷,但有了更精準的MRI,就可以在不同情況下,改變和改善診斷流程。

例如我無事無幹,卻驗到PSA高了些,若果醫生要我做超聲波抽組織,我或會非常猶豫;若可以先照MRI更精準地評估前列腺,那就很有幫助:若MRI沒有異常發現,醫生或會跟我商量,可以考慮先不要抽組織,並觀察PSA的上落來監察病情。善用磁力共振作評估,可以避免抽組織的痛楚和風險,消除當中焦慮和壓力,更避免了可能出現「過度診斷」(發現了根本不會造成問題的癌症),和隨之而來的「過度治療」問題和傷害。

現今MRI可以更準確地分辨出高危的前列腺癌,為發現有變化部位評分︰1分最低危,5分最高危,通常評估為3分或以上便要認真考慮是否前列腺癌。不過,若果要確診,最後仍必須要抽取活組織放在顯微鏡下檢視才行。幸運的是,有了更精準MRI的協助,抽取組織比以往單靠超聲波準確得多。先進技術可以將MRI和超聲波影像融合:先進行MRI,將懷疑是癌變的位置確定,再進行以超聲波引導抽取組織,但是這次即時加上將MRI確定位置的資料融合在超聲波影像之上,以幫助泌尿外科醫生對準這些位置抽組織,準確地確定癌症,大大減低「抽唔中」機率。

更先進的MRI技術,可以在大孔內(in-bore)即時抽前列腺組織:MRI就是那「大孔」,患者躺在MRI的大孔內,泌尿外科醫生即時在MRI影像引導下抽前列腺組織,所得出結果就更準確。

準確診斷出真正危害健康的前列腺癌,要靠泌尿外科、放射診斷科和病理科醫生的專業技能和緊密合作。家庭醫生則是跟病人和各醫療單位溝通和聯繫之橋樑。當中最重要,是為病人解釋複雜的問題,令他們明白關於前列腺癌各項決定的利與弊,包括是否需要做篩查、抽組織等,一起作出真正適合患者的「共同參與決定」。

www.hkcfp.org.hk

撰文:顏寶倫醫生_香港家庭醫學學院

 

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