告別之前

「今夕吾軀歸故土，他朝君體也相同。」

「生、老、病、死」是人生必經階段。家庭醫生為病者提供持續醫療，會與他們同行。當病者年紀老邁，身患不治之症時，家庭醫生會如何關顧他們呢？若不幸患末期病患的人正值壯年，甚至年幼弱小，家庭醫生又會如何陪伴他們走過告別前之路呢？

一位80歲的末期癌症婆婆知道自己將會離世，她所做的是為後事作準備，她所想的是能否完成與不和子女相聚一刻的心願。若是一位28歲的年輕女子，與新婚丈夫蜜運正濃，卻忽然發現自己罹患末期癌症。癌症如何令她由積極地面對死亡的未知數至消極地被病症折磨？這病如何令作為照顧者的丈夫壓力「爆煲」？最後，她又會怎樣選擇有尊嚴地告別呢？甚或是一位天真爛漫的小女孩，突然患上癌症，父母縱然傷心不捨，他們會如何渡過哀傷？如何令女兒明白生離死別？如何陪伴她走完雖短暫但有意義的人生路？以上其實是電影《告別之前》的故事。

家庭醫生在善終護理實在有不可或缺的角色。家庭醫生會與紓緩護理專科合作，為末期病患計劃護理，提供適切的照顧。除了為末期病患診治身體上的病症外，家庭醫生還會以病人為本，了解病症對病人的生理、心理及社交的影響。末期病患不只影響病人的身體及心理，更會影響他們的家人及所關心的人。醫者更要了解病人所處的社區文化及宗教信仰，才可令病者善終。

預設醫療指示

有研究顯示，大部分末期病患都希望在家裏安詳離世。他們想得到的臨終照顧主要是能完成自己的心願及改善生活質素，多於延長自己的壽命。有效的紓緩服務能預防不必要的治療，能減少病者離世前到急診室求診的次數及住院的需要。透過家庭醫生及紓緩醫療專科的合作，末期病患更能有機會在家善終。

為了讓末期病患有適切的晚期照顧，「預設臨終照顧計劃」（Advance Directive）尤為重要。討論預設臨終照顧計劃能夠讓病者有機會與家人及醫生一同思考、討論及計劃臨終前的治療。傳統上，與病者討論死亡會被視為禁忌，甚至會被視為對病者的詛咒。但事實是很多末期病患沒有作預設醫療指示，到病症晚期，身體虛弱至不能表達自己的意願，最終有機會要承受不必要的急救痛苦。有研究發現比較有預設醫療指示的病者及接受普通專科住院照顧的病者，有預設醫療指示的能使遺願得到遵從。另外，病者的照顧者及家人會較容易渡過哀傷期，能減少焦慮及抑鬱。

考慮宗教信仰

其實，醫者對末期病症特別是癌症的病況預測，相對其他嚴重疾病較容易估計。醫者會根據末期病患的預後與病者一同計劃臨床治療方案。除了要考慮病者的意願之外，還要考慮到癌症的性質及臨床發展。在生理上，醫者會考慮身體症狀的控制及藥物的使用，會盡量減少使用非必要的藥物。在心理上，醫者要明白病者的期望及恐懼，觀察病者的情緒，給予適時的安慰及治療。

另外，醫者還會考慮患者的精神支持或宗教信仰。有些末期病患者能從宗教信仰中得到安慰，從而減少對死亡的恐懼。維持末期病者的生活質素亦十分重要。在社交支援上，末期病患治療的經濟負擔實在不少，加上患者的家人很多時會因照顧患者而影響工作，這更會加重家中的經濟壓力。所以，社會上的支援實不可少。

任何的治療方案，溝通必定是治療成效的關鍵。醫護專業之間的溝通，醫者與病者之間的溝通，醫者、病者及照顧者之間的坦誠溝通才能使治療得以跟從。醫者必須讓病者知道預設醫療指示是可隨時更新的，要讓病人覺得備受尊重及可為自己的治療作決定，甚至可選擇在家善終。當然，末期病症可能會隨時出現變化，隨時隨地的醫療支援如藥物儀器及照顧者支援是不可缺少的。

到末期病症晚期，緩和照顧主要是減少對病者作非緊急的醫療，貫徹「時而治癒，時常醫治，時刻安慰」的原則。更重要的是讓病者及照顧者有心理準備，減少不安。在病者告別之後，醫者還要陪伴照顧者渡過哀傷期，給予適時的評估及支援。

擔當協調角色

末期病患晚期照顧要考慮的問題複雜而深入，礙於病人時間有限，團隊的合作尤其重要。家庭醫生可擔當末期照顧團隊的協調角色，與病者、照顧者、紓緩醫療專科醫生、其他專職醫療及社工溝通，改善末期病患的生活質素、持續改善他們的身體功能，並減少他們的住院需要。

大家不要後悔在告別之後，應活在當下，要在告別之前珍惜眼前人啊！

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撰文：何家銘醫生_香港家庭醫學學院