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2018年1月10日

謝俊仁醫生 醫道講健康

不要誤解「預設醫療指示」

「預設醫療指示」(Advance Directive)在外國已實行多年,在香港,近年也開始受人關注。不過,此概念複雜,不少香港人對此仍有誤解。其實,當疾病到了末期,病情不能逆轉時,某些維持生命治療可能只是延長病人的死亡過程,對病人沒有意義,甚至增加痛楚。「預設醫療指示」是讓病者清醒時預先決定,在何種不可逆轉的情況下,不接受何種維生治療,讓病人安詳離世。在普通法制度下,有效和適用的預設醫療指示具有法定效力,醫生必須跟隨。

這與安樂死有明確分別。安樂死是用毒藥直接殺死病人,不使用維生治療是不再用人工方法延遲死亡,讓病人自然離世;前者在世界上大部分地方都屬違法,而後者是合情合法。

並非放棄照顧病人

這亦不等同放棄照顧病人,醫院仍會繼續向病人提供基本照顧和紓緩治療。這亦不等同任何情況下都不提供維生治療,例如,當病人突然中風昏迷送院,雖然他有預設醫療指示說昏迷不可逆轉時不要維生治療,但當醫生尚未能確定昏迷是否不可逆轉時,仍會提供維生治療,希望病人會好轉。

末期病人應否使用維生治療,牽涉複雜的法律和倫理考慮。為此,香港醫院管理局已於2002年和2010年訂立《對維持末期病人生命治療的指引》與《預設醫療指示指引》。醫管局現時主要為嚴重病患者推動預設醫療指示。在簽署指示之前,醫護人員需要跟病人及家屬詳細商討,這過程稱為「預設照顧計劃」(Advance Care Planning)。醫管局在2015年更新《對維持末期病人生命治療的指引》時,加入了預設照顧計劃的指引,並積極為醫護人員提供培訓。

近年來,透過悉心商討和關懷,簽署預設醫療指示的病人數目逐步上升,由2012年8月至2017年6月,30間醫院合共有3275個病人訂立預設醫療指示。簽署者亦不局限於癌症病人,也包括其他晚期不可逆轉病人。

必須知會病人家屬

當病人在公立醫院簽署了預設醫療指示,必須知會其家屬,並妥當保存該文件,醫生則會在醫療紀錄內保存一份副本,醫管局的臨床醫療管理系統亦可作出提醒標示。如果病人在醫管局以外的病療機構簽署了預設醫療指示,當病人病重入住公立醫院時,醫生會謹慎考慮簽署文件的有效性及適用性,尊重病人的預設醫療指示。

至於健康市民應否訂立預設醫療指示,各地做法不同。有美國學者質疑過早訂立預設醫療指示是否適當,認為身體健康的市民如果訂立預設醫療指示,只適宜局限於「指定醫療代言人」,及當腦部嚴重受損不可逆轉時的醫療抉擇,而不建議為末期疾病訂定指示。這有多個原因。首先,末期疾病可以有千百個病因,未有疾病時,個人不可能知道將來面對的末期病是什麼,而不同的維生治療對不同疾病的效果並不相同,很難預先訂定適切的治療計劃。

其次,未有疾病時,個人對生命的價值和對殘障的接受能力,可能與患病後很不同,太早作決定未必適合。最後,大部分末期病人,當診斷為嚴重疾病時,仍然清醒並有能力為治療計劃作出抉擇。

故此,社會未必適合推動身體健康的市民過早訂立預設醫療指示。健康市民需要的,倒是及早了解死亡過程和作心理準備,好讓不幸患病時,不至驚惶失措。較年長的健康市民,更可以預早與家屬談論生命末期的照顧取向和意願。這跟預設醫療指示不同,沒有法律效力,但仍很有意義。當長者不幸患病而喪失神志時,家屬可以按其取向和意願,與醫護人員商討符合病人最佳利益的抉擇。

醫管局已把《對維持末期病人生命治療的指引》及《預設醫療指示指引》、表格範本、簡明的問答資料,以及有關「預設照顧計劃」/「預設醫療指示」/不作「心肺復甦術」的公眾教育資料上載到互聯網,供醫護人員及市民參考(http://bit.ly/2qD067s)。

坦然面對死亡問題,我們會更珍惜生命。

撰文:謝俊仁醫生_醫院管理局臨床倫理委員會委員

 

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