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2016年12月29日

顏寶倫醫生 家庭醫學

細菌 抗生素 抗藥性

濫用「抗生素」,導致愈來愈多「抗藥性」(耐藥性)細菌出現,是近年來大眾都留意到的資訊。消費者委員會在12月15日發表了本地雞隻含菌情況的報告,當中測試了100款生雞,發現整體樣本有六成檢驗出含ESBL(Extended Spectrum Beta-Lactamase,超廣譜乙內酰胺酶)抗藥性腸桿菌科細菌。

該報告馬上再次喚起大家對細菌抗藥性的關注。而這些ESBL抗藥細菌,也愈來愈常見於人類體內;當引致感染時,就需要更強力的抗生素來對付這些細菌。問題是,人類體內的ESBL抗藥細菌,跟進食含ESBL抗藥細菌的雞隻到底有何關係?

有家禽業代表質疑報告的準確度, 堅稱飼養雞隻時不會使用抗生素,並認為病人感染抗藥細菌,皆因醫生濫用抗生素所致!事實上醫生常被詬病在治療普通無併發症的「上呼吸道感染」時,很隨便處方抗生素。流行病學的統計發現超過九成的上呼吸道感染是由「病毒」引致,服用對抗「細菌」生長的抗生素根本無幫助。但在處理不同的病症時,常常不是黑白分明般清楚;處方抗生素與否,往往是個兩難的局面。

對抗細菌生長

近日也跟同事討論過一些難以作決定的病例:有年輕病人發高熱,喉嚨劇痛,醫生在仔細檢查喉嚨後,懷疑可能是由「化膿性鏈球菌」(Streptococcus pyogenes)細菌感染所致的「急性扁桃腺炎」,需要考慮處方抗生素作治療。但在考慮「鑑別斷症」之時,實不容易分辨細菌或病毒感染;若要進行化驗,如在喉嚨取拭抹作細菌與病毒測試,雖然可以幫助找出真正的致病原,但等待結果總需要時間,在社區醫療層面也不大可行,對即時決定應否處方抗生素也沒大幫助。

最終,醫生還是決定處方抗生素Amoxicillin Clavulanate(屬「盤尼西林」/「青黴素」類的廣譜抗生素)。第二天病人開始退熱,軟顎上卻出現了多個小水疱與潰瘍,並在手掌與腳掌都出現了疼痛的紅點,臨床上確定為「手足口病」這由「腸病素」引起的病症。那醫生處方的抗生素就是「錯用」了,對病情無助,那病人還應該繼續完成抗生素的完整療程嗎?但如果停服,又會否導致「抗藥性」的問題呢?

診症時常發現大家對「細菌」、「抗生素」這些名稱不甚明白。細菌是「單細胞生物」,以「二分裂」(Binary Fission)的方法無性繁殖,在理想的環境下,約10分鐘就分裂繁殖一次:1變2、2變4、 4變8、16、32、64……以幾何級數方法成長,很快便成了天文數字。

抗生素是專門針對細菌繁殖時作出攻擊、對抗細菌生長的藥物。抗生素有些屬「抑制細菌生長」(Bacteriostatic),在細菌繁殖時干擾蛋白質的製造與基因物質的複製,中止細菌細胞的新陳代謝;有些則可以「殺滅細菌」(Bactericidal),如大家最熟悉的「盤尼西林」類抗生素,就是破壞細菌的細胞壁來殺死細菌。

細菌遇到抗生素這個殺手,就是面臨一個「危急存亡」的大考驗。族群內絕大部分的細菌被殺掉,但因着「隨機變種」(Random Mutation),總可能有一小部分細菌的基因在變種後,能夠適應抗生素這攻擊而生存下來。「物競天擇、適者生存」,生存下來的細菌,便可繼續繁衍下去,將適應了抗生素的基因,「垂直地」世代相傳下去;有着「抗藥性」基因的細菌,也可以藉着「質體」(Plasmid,帶有染色體分子的小段落),將抗藥性基因「水平地」跟其他細菌分享,以後再遇上這抗生素也不再害怕。

人類或禽畜服用抗生素愈多,存於體內細菌產生抗藥性的機會愈大。這次生雞驗出可產生ESBL這「超廣譜乙內酰胺酶」的腸桿菌科細菌,最合理的推斷就是雞隻被畜養時長期接觸到「乙內酰胺」類抗生素(包括「盤尼西林」與「頭孢菌素」Cephalosporin),結果體內細菌演變到可以產生分解這些抗生素中有效成分的「酶」(即酵素),形成抗藥性。

巧立名目掩飾

那人類的大腸裏發現有抗藥性細菌,到底是因為食用了含抗藥性細菌的禽畜而寄居腸內,還是本身腸內的細菌因為重複經歷抗生素治療所進化而成,則難以稽核,需要更多的科學研究來分辨。

要注意的是,細菌的「抗藥性」與「毒性」(Virulence)並沒有關係:細菌有抗藥性不等於毒性強;如人的大腸內可以存有具ESBL抗藥性的「大腸桿菌」(Escherichia coli)為「正常菌叢」(Normal Flora)而無任何毒性,不會致病。若這細菌闖進膀胱引致「尿道炎」、侵入血液循環引致「敗血症」,病情亦不會比其他沒有抗藥性的細菌更嚴重,但要用上更強力、沒被抗藥性影響的抗生素來消滅這細菌,治療上則肯定更困難。

另外必須指出一個非常不理想的情況,就是巧立名目,如以「消炎藥」、「特效藥」這些名稱來代替「抗生素」這個正式名稱。每每醫生開的明明是「抗生素」,卻自欺欺人地用上「消炎藥」、「特效藥」這些名稱,叫病人不明所以,更學習用上這些錯誤名稱來繼續溝通!

在考慮處方抗生素時,醫生跟病人必須充分溝通,說明開抗生素的原因;在病人期望醫生開抗生素而醫生認定無此需要時,更須立場清晰、解釋清楚,以專業盡責的態度來說「不」。

(上期〈拔牙記〉一文,部分「牙根炎」誤植為「牙齦炎」。「牙齦炎」即牙肉發炎,不需要以拔牙為治療;「牙根炎」是牙齒的根部因蛀牙受感染發炎,嚴重時需要拔掉壞牙。文中溫醫生患的是「牙根炎」,故需要考慮拔牙治療。謹此更正。)

撰文:顏寶倫醫生

香港家庭醫學學院

 

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