當醫療衞生開支升幅跑贏收入增長

醫療衞生負擔上升，是全球先進地方關心的大問題。多年前，到美國探望為特朗普政府做經濟顧問的芝大老師莫里根，我們討論重點正是兩黨鬧得熱烘烘的奧巴馬醫改。當時有輿論擔心，美國獨有的醫療保險制度引發嚴重的道德風險問題，醫療衞生負擔增加主因是病人支付的與成本脫鈎。

醫療保險導致病人支付的與成本脫鈎愈來愈嚴重？是制度問題。醫療衞生是否奢侈品？是需求問題。技術改進下醫療衞生價格升或跌？是供應問題。有研究發現，美國人醫療衞生負擔增加同時出現於寵物身上。由於寵物的醫療保險相比人類的遠為罕見，醫療衞生負擔增加不太可能只是制度問題。上星期寫了〈經濟學分析煙草產品帶來的醫療系統負擔〉回應政府就控煙策略開展的公眾諮詢，再一次詳細解釋「煙民醫療開支自己埋單」這個論述，並提出最近發表的實證研究作支持。討論政策時，沒有受過嚴謹經濟學訓練、或學得「唔湯唔水」的人容易犯的毛病，是不知成本為何物，於是不懂得怎樣比較。

煙民醫療開支是個極佳的例子，值得一再討論。醫學界及社會上的反煙人士，一直以煙民醫療開支由公眾負擔為一大理由去加強控煙。問題是，計算開支成本並非醫學界或反煙人士的專業，於是他們都犯着同一個毛病，就是只計算煙民的醫療開支，而漠視非煙民的醫療開支。為什麼？因為你不是煙民，就是非煙民，而非煙民的醫療開支並不是零。尤其當非煙民的平均壽命比煙民長，他們依賴醫療系統的時間便會較長。

消費更多皆因愈來愈抵

跟大家分享一個簡單的美國數據，臨終前醫療開支佔總醫療開支約四分一。換句話說，「收尾嗰幾年」從來是醫療開支的一大負擔，煙民如是，非煙民亦如是。所謂的「流行病學轉變」（epidemiological transition）──威脅人類的流行病，從威脅較年輕一輩的傳染病轉變到威脅較年長一輩的慢性疾病，是大勢所趨。這些慢性疾病，當然包括與吸煙有關的肺癌，但亦包括與非吸煙有關的其他慢性疾病。

醫療衞生負擔上升，是另一大勢所趨。美國的醫療衞生開支佔GDP比例由1950年的5.2%提高到2020年的19.7%，亦成為了全球醫療衞生負擔最重的國家。美國的醫療衞生負擔上升，都是煙民的責任嗎？現實是，醫療衞生負擔不斷上升的同時，非煙民的人口比例亦不斷增加。隨着收入不斷增加，而科技一日千里，醫療衞生負擔愈來愈重是大勢所趨。

消費更多醫療衞生，皆因這奢侈品愈來愈抵買。這不是過去幾年的事，更不是只適用在煙民身上。不要只告訴我過去幾年昂貴的肺癌治療有什麼突破，如要計算便請包括其他醫療技術改進。治療愛滋病或其他與吸煙無關的癌症很便宜嗎？愈來愈普遍的失智症，醫療負擔亦愈來愈重，這是關乎存活分析（survival analysis）中競爭死亡風險（competing risk of death）的問題，醫學界的朋友理應比我更清楚。經濟學的小小貢獻，是把這些競爭風險推算出成本。

是的，煙民的醫療負擔上升是一回事，煙民的醫療負擔是否比非煙民的醫療負擔高又是另一回事。後者的問題，不能單憑治療吸煙相關疾病的成本如何改變作結論。換個角度去看，即使治療吸煙相關疾病的成本下降，假如治療非吸煙相關疾病的成本下降得更快，吸煙還是給醫療系統額外負擔。然而，儘管技術一日千里，吸煙有關和吸煙無關的疾病都隨時間找到更有效的醫治方法，整體醫療衞生支出於是愈來愈大。

醫療保費值得留意

煙民醫療開支是否自己埋單這個問題，只有透過整體比較才有定論。自上世紀八十年代起到最近發表的經濟研究，就是同意煙民醫療開支自己埋單。香港的煙稅比美國的高，美國的分析可適用於香港嗎？政府在一次又一次干預市場前，有責任做好自己的分析。作為一名受過經濟學訓練的市民，我只想提醒政府公開諮詢文件提供的論據太粗疏了，亦有違基本經濟邏輯。

最後還有一點值得留意的，就是吸煙人士和非吸煙人士是否支付一樣的醫療保費？是的話，為什麼？不是的話，後果又是什麼？

Orientis首席經濟師

（編者按：徐家健教授最新著作《經濟學說藝術投資》現已發售）

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