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2020年7月4日

周榮佳 保險解碼

認清不保事項 減非必要爭議

之前曾與大家談過兩類常見的保險賠償爭議,包括保單條款詮釋上的不同,以及投保人沒有披露重要事實,還有一個常見的爭議是不保事項。

為滿足客戶需求及降低保費,每一份保單都有不保事項,作為一個盡責的保險代理,應該在客戶投保前清楚解釋所有不保事項。遺憾地,不少投保人士都未必清楚自己所買的保單有什麼不保,甚至有一些情況太刁鑽,難以界定是否屬於不保事項。保險索償投訴委員會最近舉出了兩個有關不保事項的爭議,大家可作為借鑑。

第一宗屬於較常見案例,事緣受保人因為肛門腫脹及疼痛,右上腹也感痛楚,情況持續兩周,於是入住私家醫院兩天接受骨盆磁力共振、超聲波及化驗,診斷結果為肛瘺,於是9天後再度入院接受瘻管切除手術。

入院檢查未必可賠

可是,保險公司卻只賠第二次住院費用,拒絕賠償首次住院的費用,原因是首次住院主要是做手術前評估,沒有醫療需要,而相關診斷檢查也可於門診進行,所以判斷首次住院屬非醫療需要。結果保險索償投訴委員會也認同保險公司決定。

確實,有很多人把檢查及治療混為一談,以為入醫院便必定可獲住院賠償。更誇張的是,有些投保人無病無痛下,入院純是為了做身體檢查。保險公司為了杜絕這等事件,避免濫賠從而增加保費,才會執行此條例。

如果大家能持着有醫療需要才入院治療的宗旨,相信不保事項爭議可大大減少。

另一宗爭議則頗值得討論。牙科治療普遍都是醫院保險不保事項,就算受保主診醫生都必須是保單內認可的註冊醫生,通常是註冊西醫。

但今次個案的主人翁所患的是顳顎關節內部紊亂,屬於口腔疾病,需要接受頜骨位的手術。但爭議的地方是,香港很多註冊西醫都做不到頜骨位手術,需要由口腔頜面外科專科醫生來進行,但口腔頜面外科專科醫生卻又不屬於註冊西醫的範疇,所以保險公司持着這個理由,再加上手術屬牙科治療而拒絕有關賠償。

保單條款有矛盾

不過,受保人卻看到不受保項目中有列出可承保的牙科治療或口腔手術類型,因此認為保險公司應作出賠償,所以向保險索償投訴委員會投訴。委員會調查事件後,也覺得保單條款確實有矛盾,因為不受保項目條款清楚訂明,「只承保下列與牙科治療有關的服務……經適當轉介的口腔手術,以治療頜骨脫位或骨折,切除頜骨良性或惡性腫瘤。」

委員會表示,不受保條款已清晰列出可獲保障的牙科治療或口腔手術類型,故認為這些治療或手術不應再受只由註冊醫生進行的限制。如果是頜骨骨折或割腫瘤,只要有西醫的轉介信,保險公司便應該作出賠償。可惜這個案中,受保人只是顳顎關節盤前移,與頜骨脫位或骨折無關,所以最後裁定事件仍屬不保事項。

雖然投保人最終未能獲得賠償,但最少事件向大眾反映,有些牙科治療及非註冊西醫進行的手術,也是可獲賠償的。

從上述個案可看到,保險索償投訴委員會會因應實際情況,裁定保單條款是否成立,是守護投保人權益的最後防線。

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