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2020年6月27日

周榮佳 保險解碼

宜跟專業代理買保險

上次談到關於保險索償投訴委員會處理過的投訴個案,事實上,在芸芸投訴個案中,最多糾紛是源於對保險條款詮釋有不同,因為保險條款涉及艱深的醫學術語和法律條文,一般市民未必可以完全清楚理解。

就像保險索償投訴委員會處理的一宗個案,便是出於「心臟病」定義理解有別。在該投訴個案中,受保人到內地醫院接受俗稱「通波仔」的經皮冠狀動脈介入治療,醫生的診斷結果是「急性非ST段抬高型心肌梗塞、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病」等,相信讀者們這刻會以為我在講火星話。

一般人看到「心臟病」3個字,自然會聯想到危疾,於是投保人便入紙索償。但保險公司卻指有關情況與保單內的心臟病定義不同,拒絕作出100%賠償,僅賠付早期危疾的預支保障,即保額的20%,比投保人預期的索償金額少了90萬元。

投保人不服氣作出投訴,可是保單上清楚訂明,心臟病指的是因心臟血液供應不足,引致部分心肌壞死,並附帶其他準則,其中一項是要在相關心臟事故期間,心電圖顯示新近具急性心肌梗塞特徵的變化。惟經過保險索償投訴委員會調查後,發現受保人兩份心電圖報告均顯示他沒有急性心肌梗塞的變化,確實不符合保單款條上的附帶準則,所以贊同保險公司的決定。

然而,保險公司對條款的詮釋也未必完全正確,就像另一宗投訴,涉及有關化療藥物是否醫療必需的爭議。內容大致是受保人患上罕見的淋巴瘤,屬第二期,醫生處方了一種名為OPC的化療藥物。然而,保險公司認為,OPC並非治療該種癌症的標準藥物,亦沒有證據顯示藥物是安全和有效的,故拒絕賠償化療藥物的費用,僅賠出化療藥物以外的住院支出。

化療藥物存爭議

保險索償投訴委員會則表示,保險公司是以世衞的淋巴瘤分類來決定OPC這種藥物並非必要,惟經會方了解之後,發現受保人所患的淋巴瘤類型跟世衞的分類有所不同,傳統治療對投保人並未見效,所以主診醫生才採用這種力度較強的治療方案,可視為必需的治療。而且保險公司也未有提出更多理據證明OPC化療藥物屬不安全和欠缺療效,所以裁定投保人得直,保險公司須賠付5次化療藥物費用合共約19萬元。

的而且確,一個普通人在缺乏醫學知識下,要清楚了解保單條款並不容易,因此,一名專業和有經驗的保險代理是何等的重要,有助減少不必要的煩惱與糾紛。就算保險公司拒絕賠償,但如果保險代理經驗豐富,便可以協助投保人用不同角度上訴,從而讓受保人可為自己爭取最大權益。

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