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2016年6月25日

天峯醫生 醫者之言

誰之過

有同事問我:「你認為人為錯誤和醫院的系統性問題,與醫療事故有什麼關係?」我說:「想像有個病人,腦內有個腫瘤,醫生幫病人動手術,但由於腫瘤細胞深入腦組織,醫生未能把腫瘤完全切除,結果手術後腫瘤翻發。那麼這算不算是事故?」「這大概只是病情的自然演化,應該算不上醫療事故罷。」同事回答。

「但如果相反,醫生很努力把整個腫瘤切除,卻對腦部造成創傷,令病人功能受損,那又如何?又或者,在手術途中有條血管給撕破了,病人因此而流血不止,甚至致命,又如何計算?」「這……就好像是術後的感染情況,都是後遺症吧。」同事想了一想。

「那麼,後遺症中,哪些是真正治療本身潛在的風險,哪些是所謂的醫療事故?如何分辨?」事實上,有時怎樣界定醫療事故,都已經可以有很多爭論點。

相信讀者們都明白,手術是有風險的。單單麻醉本身,雖然一般來說已經非常安全,但始終有一定的風險,如果病人年紀較大,或有其他長期病患,尤其心肺功能有問題,風險就會再增加。不過,我們不能說因為風險高,所有問題發生都一定不是醫生的責任;同樣,即使風險如何低,只要因麻醉出現問題就算是事故,又未免太苛刻。更何況在腦部動手術,可發生問題的機會和複雜性,就更難預測。

系統數據分析

筆者在手術前,通常會對病人說:「我們真的不能百分之百保證手術沒有問題發生,但我們可以保證,我們一定會盡我們可以和能力下,把風險降到最低。」大前提是,我們真的盡了我們的能力,而且我們是有足夠的能力去做才去做。

當我們都盡了力的時候,現實生活中,我們仍然會產生後遺症。即使是全世界最有經驗、技巧最高超的醫生,同樣都可以有撕破血管的可能。但如果,一個醫生每10次同類手術中,至少5次會傷到血管;相比另一個醫生,最多只有一成的機會傷到血管,自然,前者就很難說得過去。所以,要分辨後遺症只是手術本身的潛在風險,抑或是由錯誤或系統性的因素所形成,很多時不能單靠一次的事故而決定,而是要透過有系統的數據來分析。

讓我們繼續用那個10次有5次會傷到血管的醫生做例子,那麼,切到血管,是不是一定是他的責任?譬如說這個醫生很忙,每次做手術的前一晚幾乎都要通宵值班;又或者他工作的手術室很多人出出入入、嘈雜不斷;又或者他做手術時總是很多人找他問這個問那個⋯⋯那麼,讀者們會否又改變了想法?

如果我們能夠在編更時不用這位醫生在手術前一晚當更,限制手術室內的出入人數,以及不容許其他人在手術中騷擾這位醫生,可能就已經大大降低傷及血管的機會。如果能從工作條件和環境着手,其實很多時候都能夠改善我們工作的表現。再往上一層想,一個手術的成敗結果,其實都不一定是一個或幾個醫生的問題,很多時都關係了許許多多不同的因素。而這些因素,往往才是改善結果的關鍵。

又換過另一個場景。有個病人,第一次見醫生時,告訴了醫生,他對某一類抗生素有敏感,但第二位醫生開藥時不知道,剛剛就開了病人敏感的抗生素,而令病人出現藥物過敏的情況。讀者應該很容易指出,這是個醫療事故。但這究竟是第一個醫生的責任,還是第二個醫生的不是?又或者是兩人都有錯?

如果醫院沒有提供一個完整、有效率和嚴謹的溝通機制,令一些病人的重要資訊,由一個醫護人員,通訊到其他相關的醫護人員的話,這便是醫院的錯了。又如果醫院能夠確保,由向病人問症、檢查、以至開藥都由一個醫生主理,結果可能不同。

假設替代求證

人,其實都會犯錯,因為我們始終都只是血肉之軀,我們的專注力、記憶力、以至氣力,都是有限的。在繁華的城市生活中,我們的大腦都習慣以最少的能量去完成最多的事情,所以我們的大腦很愛用假設來替代確切求證、以概括包含全幅全面等的行為,因為這些行為令我們能夠很有效率地解決很多問題。在大部分日常生活的情況中,這種行為其實很行之有效,錯誤的機會也不大;但是如果在複雜的醫院環境中,尤其是當我們覺得太疲累、太繁忙的時候,對一些煩瑣的計算、重複的步驟、類似的藥物名稱等等,都很容易變得混淆,以致增加了出錯的機會。如果一有錯誤就歸咎於個別的人,又可能不太公平。

可能你會說,人命攸關,醫護人員理應在任何情況下都要「打醒十二分精神」,根本就不應該「假設」或「以偏概全」。所以,既有事故發生,醫護人員絕不能姑息。筆者同意,犯錯的人需要被「揪」出來,但也需要有個情理。況且,「追究責任」的本身,除了要犯錯者有承擔之外,也還不是要防止「重犯」嗎?

當然,以上的例子,筆者為了容易闡述,都刻意簡化了很多細節。但筆者想要指出的是,很多時候,如果我們只從表面看這些帶着不理想結果的事情,很容易就墮入即時「未審先判」是某某人的錯誤或責任所致,情形就如一個女人倒在地上,身旁站着一個拿着刀的男人,我們很快就義無反顧地認定是那個男人傷害了那個女人一樣,不就是用假設來替代求證嗎?筆者並不是想保護犯錯的醫護人員,只是,如果我們只顧追究個人責任,除了可能有冤枉之嫌外,更重要是走失了改善的機會,錯過了真正防止不愉快事情再次發生的方法。因為,如果我們今天錯判了同事,或只顧懲處犯錯的同事,而不作真正系統性的改善,他朝換了另一些同事,在同一情況下,慘劇也只會重演。事實上,在許多現實的事故中,放任何一個同事成為當事人,很可能錯誤都會同樣發生。

現代傳訊科技進步,加上醫院管理局增加了醫療事故的透明度,市民大眾很快就能得到很多資訊。但有時資訊來得太快,難免不夠完整,而產生種種疑慮、揣測。資訊的適時性、準確性和完整性,當中查實需要個平衡。然而,要真正客觀和持平地分析事故成因,其實也殊不容易。當然,真正無故犯錯的同事,是需要懲處警戒的,但最重要者,絕不是盲目地要「人頭落地」,反而是要從機制上、系統上,甚至資源上去配合、去改善,以防止不幸事情再次發生。

是不是醫療事故有時並不重要,能否找到和抓住改善的機會才是重點。「我們真的不能百分之百保證手術沒有問題發生,但我們可以保證,我們一定會盡我們可以和能力下,把風險降到最低。」這,便是醫院的責任。

撰文 : 天峯醫生

 

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