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2020年5月18日

陸錦榮 醫話筆記

中醫藥立方服法變化精妙

今次新冠病毒疫情,中醫藥發揮了一定防治功效。國學大師章大炎曾說,「中醫的成績,醫案最著」,不僅因為歷代名醫醫案卷帙數量可觀,當中辨證論治,隨證立方,組方加減變化、烹製服用等,精妙處處,變化多端,卻又萬變不離其宗,展現了大道至簡之理。

清代名醫徐大椿《洄溪醫案》中,記錄治一毛姓患痰喘長者。這位毛公年屆八十,素有痰喘病,因勞大發,出現呼吸困難,端坐而不能平臥,七日如是。徐大椿判斷為「上實下虛證」。

從證候看,毛公身體陰虛燥熱,飲化為痰,肺失治節之功,腎攝納不固。徐氏於是用清肺消痰飲,再以人參一錢,切成小塊送服,二劑而癒。病好之後,毛公說,「徐君學問之深,固不必言,但人參切塊之法,此則聰明人以此炫奇耳」。對徐大椿囑他把人參切塊和藥送服,覺得有點「標奇立異」。

約一年後,毛公痰喘病復發,他依樣葫蘆,按前方同人參煎成湯液飲服,服後,病情不僅無好轉,反而痰喘更甚。於是再請徐大椿前來診治。徐大椿問毛公:「莫非以人參和入藥中耶?」答「是」,承認沒有把人參切塊送服,而是把人參和藥同煎服用。

人參切塊vs不切塊

其後,再服清肺消痰飲,並以人參切塊送服,亦二劑告癒。徐大椿解釋,「蓋下虛固當補,但痰火在上,補必增劇,唯作塊後入,則參性未發,而清肺之藥已得力,迨過腹中,而參性始發,已達下焦,方有益而無害也」。

很顯然,毛公「痰喘」為「上實下虛」證,若只顧治上實清肺消痰火,則腎下虛所導致的腎臟攝納不固功能進一步受損;若只顧治下補虛,則難免出現壅補使上實之火更甚。因此,徐大椿用清肺消痰之劑,把人參切塊而服,因人參的補虛功用尚未發,先讓清肺消痰之劑藥力先至,迨過腹中,人參才發滋補之力,亦即先瀉上實而緩補下虛,可見徐氏臨證手法之靈巧。

(清)趙晴初在《存存齋醫話》中說,「清肺消痰飲加人參,方也,參切塊吞服,法也。古人有方必有法,如服桂枝湯已,必啜熱稀粥,以助藥力而發汗。附子瀉心湯,附子用煎,三味用泡,扶陽欲其熟而性重,開痞欲其生而輕清也。若此之類,不勝枚舉,其方其法,絲絲入扣,細心體會,妙意始見」。

趙氏所言的立方與法用,確實體現了古人的智慧。仲景先生《傷實論》的「太陽病中風」,即外感風寒表虛證,用桂枝湯治。服用湯液後,吃一碗熱粥,以助藥力而發汗,隨藥汗驅走風寒,當中道理不必多言。

至於趙氏提到的附子瀉心湯。按《傷寒論》的太陽病附子瀉心湯證(155條),「心下痞,而復惡寒,汗出,附子瀉心湯主之」。細看「心下痞」的症狀,一般是指心下胃脘部滿悶不適,為脾胃氣機失調而成的痞塞症,病機特點是火熱邪氣內盛而人體真陽卻虛。

附子瀉心湯由大黃、黃連、黃芩、附子組成。仲景先生在附子下說明,「一枚,炮,去皮,破,別煮取汁」。「上四味,切三味,以麻沸湯二升水漬之,須臾,絞去滓,內附子汁,分溫再服」。這幾句煎湯方法指示,極其重要。「心下痞」屬熱痞,兼表陽虛不能固外,惡寒,汗出。三黃清熱消痞,而附子辛熱,可溫經扶陽而固表。四藥相合,寒熱並用,收攻補兼施之效。

何以大黃、黃連及黃芩三味要先用麻沸湯(剛沸開水,因水面有水泡,像麻子般,故名)漬(浸泡),但附子則別煮取汁?箇中當然大有深意。用剛沸的開水浸泡三黃,因三黃氣厚味重,若經長時間煎煮後味愈重,且藥效會多走腸胃,並具瀉下作用,但只浸泡少頃,攪拌後去滓飲湯,是只取其氣,薄其味,以收祛上部熱邪之效;用附子別煮取汁,則是取用附子溫經固表之重力,分煎合服,發揮既去火邪,復補陽虛的效用。

趙晴初評「附子用煎,三味用泡,扶陽欲其熟而性重,開痞欲其生而輕清也」,趙氏將之跟與徐大椿治毛氏痰喘相提互參,強調中醫藥「有其方必有其法」,然則方與法並舉,當中的奧妙,仍是根於陰陽。

五味之中各有四氣

凡藥物皆有「四氣五味」。寒、熱、溫、涼四氣的藥性,都蘊含了陰陽屬性的內涵。寒涼屬陰,溫熱屬陽。辛、甘、苦、酸、鹹5種藥味,《內經》指出「辛甘淡屬陽,酸苦鹹屬陰」。《素問.藏氣法時論》提出,「辛散、酸收、甘緩、苦堅、鹹軟」,總括了五味的功能性效用。(元)王好古《湯液本草》所謂,「味則五,氣則四,五味之中各有四氣,有使氣者,有使味者,有氣味俱使者……所用不一也」。附子瀉心湯,三黃用麻沸湯浸泡,不長時間煎煮,是取用三黃之氣,捨其厚味。《傷寒論》中眾多湯藥,有方有法,充分展示了古人孜孜不倦觀察自然之理、體會自然之理、仿效自然之理,以解決各種人事的智慧。

醫家利用藥物的的四氣五味,配合藥物「升、降、浮、沉」不同的作用方向、清升濁降之理,把人體陰陽失衡導致的病症重新調和,回復健康。

趙晴初在《存存齋醫話.二集》中總結說,「古人隨證立方……熟察病情,詳審用藥,味味與病,針鋒相對,無濫無遺,適至其所,如寫真焉,肖其人而止,不可以增減也,千變萬化之中,具有一定不易之理……」誠然,大道至簡之理,只可意會,不可言傳。但中醫隨證立方,方立法出,一生一成,卻又似乎揭露了大道至簡之理奧妙的一鱗半爪。

撰文 : 陸錦榮

 

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