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2015年10月14日

John Mauldin 前沿思考

醫改利弊難斷 強身健體上算

未來兩個月,不少美國人將須作出重大決定,如何抉擇既關乎健康亦影響荷包。面對病人護理趨勢顯著改變,醫院管理層及醫生正採取行動應對,其中個別對策將對家庭及社區帶來重大經濟影響。醫療開支佔美國經濟兩成左右,影響力不亞於能源業及食品業,本文再來看看醫療業各種趨勢。

2013年10月7日,筆者與羅伊森(Mike Roizen)醫生合撰〈排除萬難 醫改闖關〉一文,試圖心平氣和,探討奧巴馬醫改(Obamacare)推出以及隨之而來的轉變。羅伊森任職克利夫蘭醫院(Cleveland Clinic),是抗衰老領域的世界權威,亦是筆者的私人醫生。重讀該文,發現有個別論點需要補充,其他內容則基本上到位。

筆者與羅伊森一直就醫療業的轉變互相交流,其中一些轉變非常正面,甚至叫人驚嘆不已,造就意想不到的趨勢;另一些改變則不敢恭維,本文將逐一探討。

聯邦醫療保險計劃(Medicare)、奧巴馬醫改及不少僱主提供的醫療計劃即將開放登記(open enrollment),民眾可以保留現有計劃(也許吧),轉到別的計劃亦可。應該轉嗎?天曉得!即使閣下把計劃承保及不承保項目、成本多少搞得一清二楚,現實是承保範圍及成本可以突然改變。

成本上漲 小眾負擔

先來看看Medicare計劃對筆者這類長者即將帶來的影響。筆者剛過了66歲生日,加入Medicare已整整一年。目前為止,筆者沒遇到任何問題,健康也沒出現大毛病,最不愉快的經驗只是每月支付保費。

保費?年輕一輩每月部分薪金已被扣作Medicare稅款之用,對此或會感到驚訝,事實是加入Medicare後,每月還得繼續供款。2015年計劃「B部分」(Part B)的每人每月保費介乎104.9美元至335.7美元,視乎投保人收入而定,因此夫婦兩人要繳雙倍保費。

今年7月,Medicare受託人發表報告,估計明年「B部分」保費將須上調52%才能維持計劃收支。閣下沒有看錯,是52%,也就是每月保費支出將增加50美元至175美元,視乎收入而定。區區2%通脹率,何足掛齒。

保費增加,筆者還應付得了,但不少靠固定收入為生的退休人士卻恐怕吃不消。保費大增同時亦說明美國醫療體系如何荒唐,醫療及公共服務部部長伯韋爾(Sylvia Burwell)將就明年保費作最終決定,她已承諾七成左右Medicare參加者將可獲豁免,保費毋須上調。

更糟糕的還在後頭。閣下可能會問,HHS(美國衞生和公眾服務部)基於什麼準則,決定受保人付多付少?

現已參加Medicare計劃、保費又直接從其每月社會保障福利金扣減者,保費將維持不變,皆因《社會保障法》有一「安全港」條款,定明Medicare保費增幅不能高於投保者所得的每年生活開支調整(COLA),鑑於美國通脹近乎零,社會保障金今年相信不會有任何COLA。

那計劃的額外成本由誰來負擔?就是所有現行Medicare參加者,且因為沒有申領社會保障而額外繳交醫保的受益人,這包括任何年齡介乎65至70歲、且採取很流行的「申請後停付」策略(file and suspend)的受益人。

2016年以後才申請Medicare者,一開始亦要繳交加價後的保費。

加費荒謬絕倫彰彰明甚,醫療成本不會一下子急升52%,任何人的保費自然亦沒理由加得如此厲害。然而,正因為美國沒有通脹,至少以消費物價指數(CPI)而言沒有,政府不能合法地向大部分Medicare參加者加費,因此就向少數有權加費的投保者開刀,向他們徵收超高保費,以抵消成本上漲。

釋放勞力 唯一功德

對未滿65歲者而言,俗稱奧巴馬醫改的《可負擔醫療法案》(Affordable Care Act;簡稱ACA)理應保障病人,令醫療服務更容易負擔,實際上如何?答案是難以定奪!

根據筆者參考過的報告,收費、承保範圍及質素差別很大,視乎承保人的特徵及居處而定。唯一明顯贏家是本已患病且沒有僱主提供醫保的人士,奧巴馬醫改實施前,這類人在不少州份投保無門,如今至少有各項收費高但服務一般的奧巴馬醫改計劃可供選擇,對這一群而言,醫療保障確有明顯改善。

此一發展對整體經濟的作用不容低估,經濟學家早就發現職場上有「工作鎖定」(job lock)現象,打工仔長年毫無道理地留在相同工作崗位,只因為需要相關保險福利。

對整個國家而言,任由打工仔的天分被埋沒,未能在更具挑戰的崗位一展所長,實在太浪費。工作鎖定遏抑經濟增長,最終令人人受害。奧巴馬醫改解決了這方面的問題,職場情況確比2014年新制推出前有改善。

然而,新制度的好處恐怕僅此而已。鑑於奧巴馬醫改架構複雜又成本高,以致受益者只限於數百萬人。根據美國非牟利組織Kaiser Family Foundation(KFF)的資料,踏入2014年,全美約有3200萬非長者沒有醫療保障;截至2015年6月,1000萬人左右透過奧巴馬醫改的州份及聯邦平台投保,另有1400萬人申請聯邦醫療輔助計劃(Medicaid)。

在更多民眾投保之下,全國不受保人口比例由奧巴馬醫改推出前的16.2%下降至2015年首季的10.7%【圖1】。

不受保的一群大多為自僱人士,或公司沒有提供醫保的員工,這意味他們大概有資格透過奧巴馬醫改平台投保。為何不這樣做?根據調查,他們大多表示相關計劃保費太高。須知道在個別州份,醫療保險成本2010年至今增加了五成至一倍之多。

醫療成本至今仍在上升,即使僱主提供的保障也一樣,【圖2】為KFF統計僱主與僱員的保費支出,甚具參考價值。

僱員為一家投保,每年要負擔的保費由1999年的1543美元增至2015年的4955美元,增幅321%;僱主部分的保費負擔增幅亦相若,由4247美元增至12591美元,增幅296%。

不妨深思一下,醫療開支其實是由僱員獨力承擔,這是經濟現實,皆因公司只會把醫療保費算作勞工成本的一部分,與薪酬及其他開支無異。

假設一名普通白領員工,有家室及兩名孩子,年賺9萬美元,另獲12591美元醫保津貼,其年薪酬實際上是102591美元。該名員工每年合共花費17545美元(包括僱主及僱員的保費)購買醫保,相當於總收入的17.1%。一旦家人患病要動用醫保,還得支付預付費(deductibles,即受保人必須先自行負擔受保項目的開支,額滿後才由保險公司負擔),相關開支動輒佔收入4%至5%。

每年花費總收入兩成投保,健康也不見得因此好轉,合理嗎?對個別人士而言也許合理,但對其他人則恐怕不然。

【圖3】顯示,ACA 2010年通過至今,保費、預付費與收入對比通脹的趨勢,留意預付費升幅非常厲害。預付費急升對大家如何購買醫保產生重大影響,有正面亦有負面,詳情容後再談。

過去5年,通脹率為9%,收入升一成,保險費升24%,保險預付費升67%;醫療支出節節上升,難怪打工仔大感壓力。打工仔保費支出愈來愈高,預付費卻升個不停,意味昂貴的保險計劃更沒有價值。年薪5萬至10萬美元者也抱怨醫保費貴,其實不難理解,因為保險費與各項自付開支,加起來動輒比供樓支出更高。

醫院生意 時淡時旺

消費者水深火熱,醫療提供者在新制度下一樣叫苦連天,後者收入減少,卻要為更多人提供服務。筆者一直與羅伊森跟進相關情況,以下是其中一些點滴觀察。

先談談最引人入勝的轉變,就是醫療開支模式愈來愈類近零售業。美國零售業每年有開學日旺季及年末假期旺季,醫療業過去幾年亦出現類似旺季,似乎是拜預付費提高所賜。臨近年末,投保人出於「不蝕底」的心態就會盡用預付費,趕在新一年預付額還原前接受各種療程測試。這是精明的個人理財策略,但卻令醫院及其他醫療機構承受沉重壓力。「旺季」結束後,院方又應如何打算?醫院兼職者不多,不能隨便因應市況轉淡而縮短工時。

如不糾正這股趨勢,醫院就得以零售業的方法對待員工。生意時旺時淡亦意味每年某段時期,醫院設施得不到充分利用,如此一來,醫療體系的生產力就會下降,意味整體醫療成本升勢更加厲害,這個問題必須從速處理。

雖然醫院及保險商未至於進行末日大廝殺,但兩者在不少市場已鬥個你死我活。大家都意識到,兵家必爭的大餅持續縮水,只有不斷壯大壓過對手方為上策。鑑於ACA相關削減成本行動今年暫緩,意味2016年醫院收入將更少,業界競爭只會更趨激烈。

此所以單在今年,安泰(Aetna)已收購了Humana,Anthem亦試圖收購信諾集團(Cigna)。醫院多為非牟利機構,合併之勢雖沒那麼明顯,但同樣正結合力量迎接新挑戰。醫院併購活動正處於歷史新高,而且愈來愈熾熱,無非為降低經常開支,提高購買力,並加強與保險商談判的籌碼。

做5件事 慳醫療費

藥物成本也是個大問題,單看股價, 製藥及生物科技公司肯定是醫改的贏家。不過,大好形勢幾周前可能已逆轉,傳媒報道,個別藥業公司被指「賺到盡」,做法過分,民主黨總統提名戰參選人希拉莉(Hillary Clinton)批評這是「哄抬價格」(price gouging)之舉,藥業股即應聲下跌。

令人遺憾的是,個別藥物定價貴得令人咋舌,只因藥廠知道Medicare體系付得起;與此同時,藥廠又透過大割價及「病人援助」計劃,讓最終用家毋須支付超高定價。假設藥品效用理想,醫生願意處方,病人又樂意服用,上述生意模式的確能大振藥廠的邊際利潤,但從整體醫療體系的角度出發,此舉卻難以維持。製藥業必須接受現實,其股東亦然。

醫療服務的目標應是改善民眾的健康,讓大家毋須再服用昂貴藥品、接受各種療程。如能做到這一點,正面作用將非常深遠,須知道美國政府長遠財政預測岌岌可危,醫療開支正是主要推手,如能改善民眾健康,其他問題自會迎刃而解。

克利夫蘭醫院一個仍在進行的實驗計劃顯示,改善健康與降低醫療成本可以兩者兼得。試驗計劃的對象是全院4.2萬名員工,他們只要做5件相對簡單的事,就能享有低成本醫療。那5件事都是健康生活常識,結果清楚顯示,大大降低醫療開支是可行的。

以下5件事相信大家都不陌生:

1. 戒煙;

2. 運動;

3. 吃得更健康,減少每餐進食份量;

4. 定時服藥,尤其控制血壓、膽固醇及慢性病的藥物;

5. 控制壓力。

就這簡簡單單的五部曲,對克利夫蘭醫院有多大影響?羅伊森形容影響極大;假如美國人也根據上述5點改變生活習慣,醫療成本就會受控,預算從此不再為患。

不妨看看具體數字:該計劃2009年展開,屈指一算已推行了6年,過去3年, 克利夫蘭醫院員工總體醫療成本一直持平;正當美國各地的醫療成本出現雙位數百分率增長之際,克院的成本卻維持不變。

好消息不止於此,克利夫蘭醫院的員工持續老化,上述5項簡單生活轉變令他們罹患慢性病的數字減少;即使患病,病情也較輕微,醫療成本自然下降,員工工作效率上升就更不用說。一般而言,隨着人口老化,醫療成本亦會增加。透過控制慢性病,克院每年省掉6000萬美元支出;隨着員工愈來愈健康,省掉的醫療成本只會更多。

計劃推出後,克院員工的吸煙比率由15%大降至5%;身高體重指數每年減少0.5%,相對美國人口每年2.5%的增幅,兩者相差每年達3%,且以複合年率不斷遞增。換句話說,兩者每人每年的體重差距為2.5磅左右,意味3年後,克院員工平均體重將比美國人口輕7.5磅。克院員工高血壓及二型糖尿病的個案亦持續減少,其他健康問題亦有顯著改善。

其他企業亦注意到相關成果,紛紛偷師;就連國會也認真討論(可幸民主共和兩黨都有相同想法),研究推出類似計劃,作為美國醫療政策改革的一部分。

不為自己的健康負責,日後自然需要更多醫療服務,為此負擔高一點的醫療保費,看來天經地義。

筆者以往在本欄談論醫療問題時,一再指出歐洲的醫療開支比美國低很多,最主要原因並非歐洲醫療服務成本低,而是歐洲人比美國人健康,關鍵正在於生活習慣。

作者為著名投資分析專家,其前沿思考(Thoughts from the Frontline)是目前全球發布範圍最廣的投資通訊,擁有過百萬讀者。

John Mauldin擁有極強洞察能力、擅長解構複雜的金融現象,每周對華爾街、全球金融市場和經濟歷史提出精闢見解,極具參考價值。

《信報》為大中華區唯一刊載John Mauldin投資通訊的中文媒體,內容由《信報》翻譯。逢周三在《信報》及信報網站www.hkej.com刊出。

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