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2020年3月21日

甘啟文 EJ GLOBAL plus 信觀點

WHO大流行病定義 落後形勢難預警

執筆的時候,正當全球新型冠狀病毒肺炎(武漢肺炎)確診個案突破20萬,死亡亦超過8000(截稿時已逾25萬宗,逾萬人死)。各地政府都在急忙檢視自身的情況,看看有什麼適合的防疫措施。另一方面,世界衞生組織(WHO)亦受到各地的批評,指它的全球防疫策略來得太遲、力度太弱、方向不恰當。筆者就着過往一些大流行(Pandemic),研究這次肺炎疫情下,人們可借鑑的事件及過程。

以流感為基礎定6個階段

WHO自1948年成立以來,經歷全球性範圍疫症中,除了愛滋病(性接觸傳播)、瘧疾(病媒傳播)、肺癆(慢性、空氣傳播)外,能夠短時間在人類群體快速散播的,就只有流感能達致大流行。因此,大流行各個階段的定義中,都針對流感病毒擴散特性而作出的。這一套全球計劃,劃分了疫情的各種等級和發展階段,界定WHO及各地政府在疫症發生時運作的角色,WHO也對世界各國提出建議及防疫準防備【見表】。

其中,表內沒顯示的主要行動還包括5項:計劃與協調、狀況監測與評估、溝通、減少疾病傳播、提供醫療保健的連續性。其中累積了對大流行流感的各級防控措施的經驗教訓。

若果小心檢視一下:自2003年以來,WHO防範大流行病主網頁有以下聲明:「當出現一種新型流感病毒而人類沒有免疫力時,就會發生流感大流行,從而導致全球範圍內同時發生多種流行病,造成大量死亡和疾病。」然而,在2009年5月4日,就在宣布流感H1N1大流行之前不到一個月,該網頁刪除了「大量死亡和疾病」一詞,修改為:「當出現一種新的流感病毒而人類沒有免疫力時,可能會發生流感大流行。」

幾個月後,歐洲委員會將這種改變作為證據,證明WHO改變了大流行性流感的定義,使其能夠宣布大流行而不必證明由H1N1病毒引起的疾病的強度(死亡和疾病)。

當時,WHO總幹事陳馮富珍向《國際衞生條例》審查委員會解釋說:「WHO於1999年採用了分階段的大流行預警方法,以使WHO組織能夠逐漸提高備災和預警水平,而又不會引起過度的公眾恐慌。實際上,它有着相反的作用。」

確實,WHO擔心宣布第6階段可能「造成不必要的恐慌」,因而解釋了為什麼它在宣布第6階段之前,曾考慮在其中分階段添加「嚴重性指數」(Pandemic Severity Index)。隨後,WHO認為制定大流行嚴重性指數過於複雜而放棄取用。《國際衞生條例》審查委員會呼籲WHO「制訂可應用於評估每種流感流行嚴重程度的措施」,同時指出「評估嚴重程度不需要改變大流行的定義,而只應依賴於評估傳播程度(Degree of Spread)」。

定性大流行 各有關注點

以病毒為中心的思想一直影響着大流行流感的規劃。流行病學家Bonneux和Van Damme認為,疾病專家不一定根據健康優先來判斷疾病的相對重要性,最終的循證政策應由接受過「評估和優先級設置培訓的」獨立科學家起草。

該建議與美國調查豬流感事件的學者Neustadt和Fineberg的觀點一致,他們對美國1976年豬流感事件評論中指出:「專家組傾向於『集體思考』,且過度着重賣點」。另一方面,WHO表明流行病是世界上固有的自然事物,而不是人類進行審議、辯論和改變分類方案的主題。但是,各國政府及相關公共衞生醫療機構都十分留意什麼將被宣布為大流行,而WHO所考慮的可能只是宣布為大流行取決的許多其他因素,例如誰在進行宣布,以及進行這種宣布所採用的行政安排。

在3月11日的新聞發布會上,WHO正式宣布COVID-19為大流行病。在被問及是否涉及成員國時,其中的回覆是:「沒有正式的流程,……沒有數學公式,也沒有算法……。這不像國際公共衞生突發事件(PHEIC)涉及世界衞生組織通過緊急委員會再通過各國家聯絡點做出決定。」並指出不希望人們使用這單詞為藉口放棄防疫,或將其視為增加恐懼感的東西。從字裏行間,可看到整個思維一直受着流感大流行所影響:「不能預測,不能預防,疫苗作用不大」,而我們知道這是第一個被標記為大流行的冠狀病毒。現時新冠肺炎是非常致命的(目前死亡率為2009 H1N1的100倍),尤其老年人;而一些國家的不作為和不作為的程度實在令人震驚。

一些國家在抗擊流行病的早期就放棄接觸追蹤,當然他們有選擇策略的主權權利;而另一些國家、地區,面對瘟神降世疫情全球擴散,正盡力做好確診者接觸追蹤,即使需要更大努力和時間;尤其在疫情第二波的時候,更確實需要堅持。我們不應該選擇忍受它,而應該盡力做好追蹤、隔離的遏制工作。

甘啟文  中大醫學院名譽臨床副教授

 

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