2013年11月14日
隨着人口增長、老化,長期病患者數目也急速增長。單以糖尿病患者為例,本港便有七十萬,而高血壓病者更有數倍之多;再加上近十分一人士患有情緒病,以及不計其數的癌病患者、其他各式各樣的慢性病患者,可想而知,長期病患對整個醫療體系所構成的壓力,將會愈來愈大!
作為市民在健康上的第一個接觸點,家庭醫生是照顧長期病患者的最合適人選。但光靠公營系統的服務則肯定不足,而私營系統裏的家庭醫生,絕對可以更好地負起照顧長期病患者的責任。筆者曾在本年度由香港家庭醫學學院主辦之「香港基層醫療會議」之「臨床個案報道」,以題為「更好的公私營合作?」向同業分享幾個例子,闡釋私營系統的家庭醫生,如何在現有架構及有限資源下,為照顧長期病患者作出貢獻。
筆者想到黃女士的病例:她是位六十歲的清潔工人,素來健康,但近月她發現自己大便有血,兼且有排便不清的感覺;雖然臨床探肛及直腸鏡檢查沒有發現異樣,但在這種表徵下大腸癌絕對是首要考慮的診斷。但下一步應該怎行?抽血、照大腸鏡?抽血不能診斷大腸癌,亦有可能是「正常」(假陰性),除了浪費金錢,對下一步的跟進也沒有大幫助。轉介醫管局的專科門診檢查及照大腸?
在沒有較確切的診斷下,排期往往需要數月甚至更長;但黃女士來自草根又沒有購買醫療保險,亦不容易負擔到私家醫院做進一步檢查或治療。
存在經濟壓力
醫生與黃女士及其家人相討後,決定先安排黃女士在一間私營內鏡中心作大腸鏡檢查,假若不幸發現患有大腸癌,再轉介到醫管局排期也肯定會快很多。結果大腸鏡及病理報告確診了大腸癌,而醫管局的專科門診也在收到家庭醫生的轉介信個多星期後,為黃女士安排第一次診症。
也想到陳婆婆病例:她今年七十多歲,在筆者診所覆診高血壓、糖尿病及高膽固醇已近三年。回想三年前她因感冒初來到家庭醫生診所,及後逐漸發現她患有「三高」。醫生考慮到長期覆診會為同樣來自草根的陳婆婆帶來經濟壓力,遂建議轉介到公營診所跟進。出乎意料陳婆婆寧願繼續在筆者診所覆診:「我隻腳又唔係咁方便,費事走太遠;況且我可以用我啲生果金幫補吓睇病。」她的回覆確令人感動!接着她也帶患情緒病丈夫一起來到筆者診所治療。
筆者以往在公立門診工作超過十年,轉職私人執業後體會到家庭醫生照顧長期病患者的確可做到很多。首先在及早診斷與醫治上,家庭醫生為市民與醫療上第一個接觸點,可接觸到的病人層面很廣,很多患長期病甚或癌病病人其實一直也不知自己患病。
以血壓高為例,醫學上有個叫「五十、五十」定律,即50%高血壓患者不知自己有高血壓,在知道自己有高血壓病患者中只有近50%有接受治療,而即使有接受治療,亦有近50%病人沒控制好血壓。像第二個例子的陳婆婆,便不知自己已患連串慢性病。家庭醫生在透過日常診症接觸中,為病者作簡單實際的健康檢查,就可及早診斷出一些常見慢性病!
善用社區資源
另外,善用社區資源也是家庭醫生的強項。家庭醫生一向着重運用各種社區資源去幫助有需要的病人。如在第一個病例,為病人找尋合適的專科中心作進一步檢查;在病例二則轉介了陳婆婆到一間非政府機構作定期糖尿病併發症檢查,以盡早發現有否患上如「糖尿上眼」等併發症。
家庭醫生也可以彈性安排覆診。長期病患者除了可以揀選就近的家庭醫生去覆診外,亦可以就着上下班的時間在晚上或周末時段去安排覆診。若有如用藥上的問題或不適也可以隨時尋求醫生協助,這肯定比起公立門診的定期覆診期更有彈性。家庭醫生在持續照顧肯定可以做得更好。相對於公立門診病人每次都可能會由不同醫生覆診,絕大部分的私營家庭醫生都是「個體戶」,一年三百多日都會在診所為病者服務,可以與病人建立更密切的關係,在了解及跟進病情都可能會更清楚。
公營體系正面對日益嚴重的負擔,而私營家庭醫生又有其優勝之處,怎樣利用私營醫生去分擔公營系統的壓力,便成為政府及醫學界關注的題目。政府及醫管局正在研究把「天水圍基層醫療合作計劃」推展,以紓緩公立門診的壓力。公私營合作,方向固然正確,但天水圍模式是否最合適,便可以有很大的討論空間。
公私如何配合
近期出席過醫管局公私營合作的諮詢會,筆者表示要把已經在醫管局覆診一段時間,又很穩定的病人邀請到私家醫生處跟進並不容易:過程中病人可能有很多疑問,醫管局又需要在背後做很多游說、行政等工作;再者,訂立一個醫管局及私家醫生都接受的「外判」收費也不易。在細節流程上也需要私家醫生去配合,如用電腦平台去和醫管局接軌,訂購及管理病人的長期藥物等等。
跟一些同行談過,發現今年初當「醫療券」加碼至一千元後,多了長者去使用私家醫生的服務。既然如此,政府可增強這個「錢跟病人走」的方向,增加醫療券數目以支援有長期病的患者在社區接受私人家庭醫生治療。政府亦可以向一些非政府機構提供資助設立或購買服務,使長期病患者在社區上可以得到更多其他專業人員,如營養師等的服務,或作適切的併發症評估。又以癌病為例,及早診斷並治療非常重要。
在上文個案裏,黃女士需要動用六、七千元去接受大腸鏡檢查,這已約等於她一個月的工資了。假若政府對這些不幸診斷出癌病的病人作出援助,除了雪中送炭外,也可鼓勵病人早日尋求診斷而無需擠往醫管局輪候。從宏觀的角度看,這些不也是很好的公私營合作嗎?
香港家庭醫學學院
撰文︰陳鍾煜醫生
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