2023年3月15日

天峯醫生 醫者之言

在手術顯微鏡上學道理

約一百年前，瑞典耳鼻喉科醫生率先將顯微鏡用於外科手術。對於現代神經外科醫生而言，操作和應用手術顯微鏡已經是基本技能，原因是不少腦部和脊髓神經手術都需要手術顯微鏡，始能維持高度安全性和準確性。

事實上，在神經外科的手術發展史上，手術顯微鏡之發明和應用，有着標誌性的地位。而在操作手術顯微鏡上，可能也啟示出一些人生道理。

神經外科起源於十九世紀的英國，開始了以開腦手術來治療腦內疾病。然而，其主要發展則在進入二十世紀之後的美國，以Harvey Cushing（1869—1939）和Walter Dandy（1886—1946）為主要代表人物，當中Cushing更被公認為「現代神經外科之父」，而Dandy則建立了世界上第一個神經外科深切治療部。

他們兩人都開創了不少神經外科手術先河，為神經外科的許多病變定義、造影檢查以至設計手術儀器等奠下基礎。

不過，早期神經外科手術都是大直徑的開顱手術，可能因為當時診斷技術尚未成熟，腦腫瘤或膿瘍在診斷出來時多已經長得很大，以致無法不「開大傷口」來處理。加上那時許多手術儀器都是由一般外科手術所引進，無論是設計上還是精細度都不足以在小傷口內應用。

由此可以想像，早期「開腦手術」創傷性都頗大，病人術後出現併發症機會較高，需要康復的時間也較長。而這段時期被稱為「傳統神經外科時代」。

直至1957年，美國Theodore Kurze（1922—2002）將手術顯微鏡引入神經外科手術，開創了「顯微神經外科時代」。

手術顯微鏡其實更早應用於耳鼻喉科和眼科。瑞典耳鼻喉科醫生Carl Nylen（1892—1978）於1921年首次借助顯微鏡完成了一宗中耳炎手術。至二十世紀五十年代，在美國洛杉磯一間著名耳科醫院House Clinic，顯微外科手術已經成為常規手術。同在洛杉磯的神經外科醫生Theodore Kurze，有次觀摩了在House Clinic的顯微手術後深受啟發，於1957年首次借助顯微鏡為一名5歲小病人進行了腦內神經瘤切除手術。

說到真正將神經外科顯微手術發揚光大，就不得不提神經外科界中另一位標誌性人物Gazi Yasargil。

Yasargil教授生於1925年，曾在美國東北部伯靈頓的全世界第一個顯微神經外科培訓中心學習，於1967年10月30日在瑞士蘇黎世完成了全世界首宗顳淺動脈-大腦中動脈搭橋手術。

靠顯微鏡的放大效果，開創了許多以前肉眼所不能及的仔細手術外，更藉着顯微鏡高強光源的優勢，使在罅隙或狹蓬深處中安全分離腦組織變成可能。顯微神經外科理念和技術自此獲得世界性廣泛認同，也大大減少了腦部手術的併發症和康復時間。Yasargil教授亦被冠以二十世紀神經外科世紀偉人的威名。

毋須太盡

時至今日，手術顯微鏡不但放大更清晰、景深更深、支撐更靈活、光源更明麗，還加置了不同顯影功能，配合各種影劑，可以更加突顯腫瘤和血管等，此外還有可配付導航影像融合到顯微視像中，使手術更精準安全。

雖然手術顯微鏡是一個偉大發明，但它仍然只是一個工具。要真正做好微小創傷的精準手術，除了需要其他精細手術儀器，更重要的仍然是人。所以，整個顯微神經外科理念和技術是源於手術顯微鏡誕生，卻不止於「用手術顯微鏡做手術」。

包括當年的筆者在內，很多初學用手術顯微鏡的年輕醫生都會很自然喜歡把顯微鏡放到最大，以為愈大就能愈看得清楚。不過影像放得愈大，視野自然就會變得狹窄，景深也會變淺。如此一來，手的輕微顫動也同時給放大，兼且焦點容易變得不穩定。由於視野變窄了，有時容易忽略了手術傷口的其他位置。例如有一回，同事在處理一個腦腫瘤時，麻醉科醫生告訴同事病人血壓偏低，可能有地方正在流血。不過，同事只顧望着那放大了20倍的顯微鏡，說手術位置並無出血，還着麻醉科醫生檢查一下自己的儀器。

我建議同事Zoom out一些看看，才發現手術切口中一條細小頭皮血管在流血，只消用電刀燒一下便止了，病人血壓隨之恢復正常。

現代顯微鏡鏡片質素很高，最大光學放大倍數可達25倍甚至超過40倍，然而真正要用到如此高倍數的手術其實不多，大部分手術用上10倍左右已經游刃有餘。反而要確保視野足夠，即是將需要看到的地方都納入視線範圍之內才更重要。

如果要放大某個位置的話，就得先確保該等會離開視野範圍的地方乾淨無問題，才加大倍數去注視需要集中注意力的地方。至於放大的倍數，只要足夠便可以。這樣便能在放大、視野和景深之間取得最佳平衡。在手術顯微鏡上學到的第一個道理，就是很多事物毋須用得太盡，足夠便可以了。

手術顯微鏡除了放大功能外，另一個同樣重要的功能是照明。手術顯微鏡都配置先進光學設計和高強光源，以維持深入組織的充足照明，並確保不會有影子重疊，這樣才能看得清楚。

只是，很多初學用手術顯微鏡的醫生，當顯微鏡放到某一角度時，便不敢多動。即使自己做手術的位置由視野中心做到視野邊緣，也不習慣調整一下手術顯微鏡角度。

須知顯微鏡最清晰和最明亮的位置通常就在中心，而現代手術顯微鏡機械臂裝置都比舊式的靈活穩定，就是讓術中醫生可以隨時隨意調節角度和位置，以達到最佳顯像效果。有些手術顯微鏡有自動追隨功能，可以自動跟隨醫生手術位置而調節移動，筆者不太認識這項功能，仍然比較喜歡自己隨着需要和手術進展而調節，反而感覺更加靈活。

在手術顯微鏡上學到的第二個道理，就是不能一成不變。相反，如果能夠適時適度地調整自己視野和角度，不單可以將原本黑暗的地方照亮，甚至可能看到更多意想不到的事情。

掌握節奏

醫生在進行手術之前，通常自己腦裏都已經有一套策略和計劃，例如以什麼途徑尋找病變部位、先循哪個位置剝離病變最安全或最有效減少失血、如何處理最後最深的部分。

可是，這些策略未必順利，尤其當我們把焦點拉近之後，因為視野範圍狹小，就像「不識廬山真面目，只緣身在此山中」一樣，因陷於放大了的影像之中，而忽略了病人腦部的全面，很容易不知不覺地愈栽愈深，或因些小角度偏差而走遠，因而錯損到其他組織。

所以我們需要不時重新檢視，看看是否要修改調節手術進行的步伐，於是就要不時把焦距拉近拉遠，即所謂的Zoom in和Zoom out。

就是說，當手術做到某個階段，就稍為拉遠一下，看看病人整體形勢，檢查一下之前無問題的地方是否繼續無問題、手術進度和範圍是否依照計劃一樣、有沒有過多過少或偏差、是否需要調整計劃等等，有時也借故讓眼睛放遠休息一下，然後像之前所說，調整一下手術顯微鏡的角度和位置，再拉近觀察手術位置，看清紋理後再繼續下階段的手術。如此拉近拉遠，不但不會拖慢手術進度，反而可以令手術更加得心應手，又可以減少出錯機會，使醫生更好掌握整個手術的節奏。

於是，我在手術顯微鏡上學到的第三個道理，就是明白適時適度Zoom in和Zoom out的重要性。需要Zoom in去細緻完成自己每一階段策略和計劃，也要不時Zoom out去檢視自己的願景和大環境變化，然後再Zoom in……最後更有效地完成自己的目標。

撰文 : 天峯醫生

 

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