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2023年3月10日
街上一位市民，左手挽包包，右手看手機，行色匆匆。「啪！」不幸失足跌倒了──頭部着地，前額紅了一片。她自行爬起，若無其事繼續趕路。
朋友暗暗向我說︰「上次我看到另一行人撞上路牌，也是沒專心走路！」
「人類總要重複同樣的錯誤。」語出《機動戰士Z高達》主角一句對白，至今仍是網絡「潮語」之一，聽者一笑置之。路人跌倒，看過就算。然而在醫療體系，錯誤並不是個人的事，而是機構的事。其代價輕則病人手損腳傷，重則危及生命，令家人、涉事同事負上心理壓力，衍生之糾紛更會吸引大眾注目，影響人們對醫療機構的信任。
因此，不少錯誤引致的意外事件，我們會研究箇中來龍去脈，找出一系列相關因素，然後針對性地推出改善方案。
我們會運用日本人發明的「魚骨圖（Fishbone Diagram）」來查找什麼因素引發錯誤。
以路人跌倒為例，可能是個人因素：看手機沒專心留意步伐而「交叉腳」；環境因素：路面有凸出的磚頭；或者他人的因素：另一個「失魂魚」撞過來等。不同因素互相影響，錯誤有機會重複發生，因此我們對錯誤就持比較客觀開放的態度──工作上要求不容有失，同時隨時準備錯誤後應對及改善方案，向錯誤「清零」進發，這是一條須持續努力的路。我們可以建立「在錯誤中學習」的文化：鼓勵同事通報意外事件，研究如何改善而非獨沽一味責備（我報你罵，我還會報嗎？），適時分享錯在哪兒，避免大家重蹈覆轍，如是者就有機會令錯誤次數減到最少，或者錯誤後的傷害程度減到最低。
你我也是路人甲，難保有一天亦會如文中女士，在路上跌倒，而且不會只是一次。而我們，是否在每次跌倒後思考，如何可以避免下一次發生呢？
作者為香港護理及衞生管理學院院士、香港護理專科學院院士
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