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2021年3月22日

區結成醫生 生命倫理線

長者接種新冠疫苗誰決定?

疫苗接種計劃展開了,科興疫苗之後是BioNTech(復必泰),市民反應不算冷也不算熱,這其實是好現象,留有空間弄清楚一些基本資訊和合理的疑問。10多萬人接種了,有一些打針後不適入院和死亡個案,說不清有沒有超出「背景死亡率」的合理範圍,令人生疑慮,這便有親友來問我意見。問題多是這樣的:「我家老人XX歲,有XX等病,長期覆診,平時血壓有時偏高(或偏低),應該給他打科興還是復必泰?」我會開始「問症」,然後謹慎給意見。意見必須謹慎細說,因為答問其實藏了倫理題,關於長者接種由誰決定?基於什麼來下決定?

大原則是清晰的:腦筋清楚的長者應盡量自主地作出決定,決定的基礎是「知情同意」;在有認知困難的長者(法律上的「精神無行為能力人士」即mentally incapacitated persons,簡稱MIP),其他人代做決定時要以長者的「最佳利益」(best interests)為基礎。

一般來說,無論是「知情同意」或「最佳利益」,都需要具體考慮接種和不接種的風險和好處,權衡利弊。考慮讓長者接種哪一款疫苗,原理也相同。

可是,具體地給接種的建議時,這些原則不是很容易恰當地執行。即使長者腦筋清楚,也不容易獲得平實易明的資訊作決定。長者本身多有長期病患,衞生當局建議先諮詢醫生很合理,但是下一道問題是醫生當如何建議才算盡了專業責任?

衞生防護中心和衞生署合作製作的「接種須知」內容(「克爾來福」即科興疫苗、「復必泰」即BioNTech疫苗,各有單張)是有用的起點。科興疫苗單張的「注意事項」列得比較具體,例如糖尿病患者或有驚厥、癲癇、腦病或精神疾病史需慎用。BioNTech疫苗單張的「注意事項」較簡略,沒有特別提到糖尿病、癲癇、腦病或精神疾病,但特別警告如有出血問題,容易出現瘀青或正在使用預防血凝塊的藥物,應先諮詢醫生、藥劑師或護士。

醫生建議應深思熟慮

網上和流傳一份內地的「新冠疫苗重點人群接種22問」,內容比香港具體和細緻,例如痛風發作期不宜接種疫苗(因為所有嚴重急性疾病和慢性病的急性發作期都不宜接種),又例如具體說到,未受控制的高血壓(界定為收縮壓≥140mmHg,舒張壓≥90mmHg),不得接種新冠疫苗。這令香港衞生當局也有壓力,要提供更多細節的「不宜接種」的接種指引。

中國內地的「接種22問」是發布於今年1月初,當時內地的接種計劃還在開展初期,界定接種的條件傾向保守,例如不為60歲以上的長者接種,到最近第二階段才讓健康的長者逐步加入。本來,讓長者優先接種是國際共識,但內地反其道而行,這是不是因為對疫苗的安全性仍有戒心?我看其中可能含有推廣策略,因為若讓長者先接種,必會因「背景死亡率」造成群眾疑懼,而一旦疑懼成形,接種率就很難快速提高。香港目前的情況可就是這樣。內地讓長者遲一批才打針,或者也有「生產力優先」的價值觀在主導?我們不宜妄斷。無論如何,我認為香港是難以完全照搬內地的一套。

在「知情同意」上面,醫生給意見應是經過深思熟慮,不宜粗枝大葉地叫人「打得就打」。推廣接種是一回事,醫患關係中盡責是另一回事。醫生(闊一些是醫學界)的基本責任是努力消化各個來源的數據、指引資訊,謹慎但正面地給意見。協助病人做決定時,要評估病史和病情,要尊重病人的意願和具體需要。當然也可以顧及多些人接種對保護群體的好處,間接也是保護面前的這個病人,但主次是有別的。

來到為「精神無行為能力人士」(MIP)決定接種與否,更是需要審慎。院舍長者中,因嚴重中風和患腦退化症的MIP不少,若有指定的法定監護人(legal guardian),而醫生認為適合,可以讓監護人簽署同意書給MIP長者接種;在大多數情況下,MIP長者並沒有正式監護人。社署給院舍的指引是,長者如屬MIP又沒有法定監護人,院舍要諮詢院友的家屬(如有)的意見。如果家屬不同意接種,則需收集家屬不同意的原因,供外展醫生參考,再評估及根據院友的最佳利益決定院友是否適合接種。筆者聞說有些家屬甚至院舍員工對此有些疑惑:是否即使家屬反對接種,醫生仍會單方面決定給MIP院友注射疫苗?

MIP決策權存灰色地帶

這裏面有一個醫學倫理問題,即醫生應如何與MIP的家屬分享醫療決策權。在香港,法律上容許醫生為沒有監護人的MIP長者作迫切的重要醫療決定,但在接種疫苗,特別是新面世的疫苗,可能是有些灰色地帶。接種疫苗有益亦有風險,在香港的疫情底下,醫生如何判斷必須接種?無論從倫理學角度或在臨床實踐,醫學界也不大贊成把「病人的最佳利益」狹窄地理解為純技術性的醫學決定。醫生掌握醫學知識,但家人往往更了解長者的性情喜惡,所以需要有共同的決策過程(shared decision-making),為長者尋找合適的方案。

以上談論院舍的情況,可能還是有些「離地」。院舍長者多病,醫生的角色實際上只可以為他們評估,篩選剔出不宜接種的長者,而未必適宜單方面像處方那樣指示不能自決的MIP長者接種疫苗。「適合接種」、「應該接種」和「必須接種」是不同層次的判斷。保持正面態度與家屬及監護人商討,審慎地共同決策是重要的。

撰文:區結成醫生_中文大學生命倫理學中心總監

 

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