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2018年8月17日

鄺國熙醫生 杏林手記

不容忽視的致命急腹症:小腸扭轉

是一個炎熱夏天的黃昏,火紅的太陽還沒有下山,在醫院工作剛剛完畢,拖着懶洋洋的身體準備回家,但還留戀着醫院清涼的冷氣,不想走進熱烘烘的車子。這刹時我的傳呼機突然響起來:「鄺醫生,許醫生請你立即回電。」許醫生是我在醫學院的教師及畢業後在大學外科部進修時的導師,怎能怠慢,急急拿起枱前的電話回電。

「阿鄺,我現在正準備替一名60歲的男士張先生做剖腹手術,他今天早上開始腹痛,但沒有嘔吐,只有一天沒有大便。腹部中等(Moderate)的脹,沒有腸移動聲(Bowel Sound Silent),沒有觸痛(Tenderness)。他股動脈搏(Femoral Pulse)微弱,沒有足背動脈搏(Dorsalis Pedis Pulse),我懷疑他患了腸繫膜缺血,或是腹部主動脈瘤破裂。請你來手術室協助。」

手術室內一別

一名60歲的男子睡在手術床上。他面色很蒼白,呼吸有點急促,眼睛望着還沒有亮着的手術燈,眼中帶點悲傷和掛慮。是因為有很多責任還未完成?很多家庭的事情還要處理?當麻醉科醫生和我們外科醫生都準備妥當做手術時,他忽然跟我們說:「請各位稍等一會,請我的太太進來手術室,因為急於入院,有些重要的事還未有給她交代。」

走進手術室的張太,臉上帶着一片悲傷和憂慮,但她的眼睛充滿智慧和勇氣。我們到手術室的一角讓她走到手術床邊,她親親他先生的面頰,握着他的手,輕輕地說:「阿偉,你放心吧。這裏有很好的醫生會照顧你,我們結婚20多年了,我們的互信使我們共創的事業很成功吧。上天給我們的禮物、愛、幸福及希望,我們都一同享受過,可惜是我不能給你一個孩子。我知道你想要一個男孩。」

「晶晶,對不起,我用了孩子的理由結識了惠芳,誕下了小明,破壞了我們的婚約、我對你的承諾。我真的要向你道歉,還有將來你要對公司負更大的責任。」

「一件美麗的白婚紗,一束紅紅的玫瑰,一張結婚約章,就是『愛』的永遠盟約或權利嗎?請你放心,我還是愛你的,如果你不幸地離開這世界,我會從上海接回小明和惠芳到香港並照顧他們。」

眨眼間張太離開手術室了,手術的團隊回到手術床邊。張先生看看我們,眼光平靜和安詳。當麻醉藥進入他體內時,他腦海最後的思想是:「小明,我們在溪澗放紙船,看它隨波流進大海;在山上放風箏,看它飛進天上的彩虹。你要嘗嘗爸爸親手包的餃子、烤的蛋糕呀。晶晶讓我再拖着你的手到『世界的盡頭』──美麗的斯凱島(Isle of Skye),享用那裏的海鮮、威士忌;看着鯨魚、老鷹,在喜怒無常的海和天空跳躍和飛翔;感受凱爾特(Celtic)的音樂、藝術,以及極端的悲慘和浪漫的歷史。」

手術證實張先生患的是小腸扭轉(Small Bowl Volvulus)導致腸繫膜缺血,小腸梗塞和缺血以致6呎多小腸壞死。我們將壞死的小腸切除,將健康二邊的小腸縫接合。手術是成功完成,但因為小腸壞死,使細菌入血造成敗血性休克(Septic Shock),致多重器官衰竭。

第二天的早晨,他靜靜地離開這個世界。

確診病症指引

小腸扭轉屬於比較罕見的「急腹症」(Acute Abdomen),但需要重視,因為小腸扭轉是帶同腸繫膜的靜、動脈一同扭轉導致小腸缺血、梗塞,延誤診斷和未能及早進行手術會增加發病死亡率。在臨床或放射檢查中沒有單一的特定診斷和病徵,通常只能通過剖腹手術進行診斷。

「急腹症」是醫院急症室最常見的病,而腹痛是常見的病徵。那麼醫生怎樣處理這些病人?以下是一些指引:

1.痛的位置:在醫學上我們將腹部用十字劃成4個部分(Quadrant),每個器官都清楚顯示它的位置(見附圖),如肝和膽在右上部分,所痛的位置可以大概知道什麼器官出事。

2.痛的特徵:病者雖然表面有強烈的痛楚,但躺在床上不動,就顯示腹膜、內臟發炎;如果病者躺着不安,不停移動,就可能是腎石、膽石、腸絞痛(Colic);如果病人的一般情況(General Condition)如低血壓、面色蒼白、氣促,較他的腹痛情況更嚴峻,就要注意內臟出血、缺血、腹內血管出血如腹腔主動脈瘤破裂。

3.觸診:手觸摸腹部檢查時,病人投訴痛的位置部分,當手按下時病人腹肌有收縮(Guarding),把手收起時病人更有反彈的痛(Rebound Tenderness),都顯示腹膜附近的器官有發炎。觸摸時也可能發現物體(Mass)如脹大的膽囊或膿瘡。

4.腹部聽診:初期腸塞可聽到腸道有強力而頻密的收縮聲,後期是靜靜無聲。

5.敲診(Percussion):如果發現腹腔脹起,用手敲擊時暗沉(Dull)是水,出現共鳴(Resonant)則是氣,這可能顯示有腸胃破裂。

6.實驗室檢查:高白血球顯示發炎;過低血色素(Low Haemoglobin Count)是出血;正常澱粉酶(Amylase)排除急性胰臟炎;還能生育女性,經過懷孕試驗可排除宮外孕。

7.站立腹部X光:如果橫隔膜下有氣體(Air Under Diaphragm)是顯示胃或腸有破裂;腸膨脹及X光片上存在多個(6個以上)氣體──液體水平(Fluid Level)是顯示腸塞;平面腹腔X光片也可能發現腎石;超聲波膽囊可以排除膽石;卵巢輸卵管可排除宮外孕等。

8.現在醫學進步,電腦掃描及磁力共振更能診斷腹腔各種疾病。

但是,一個專心能幹的外科醫生和放射科醫生還是最重要。很多時剖腹才是最後及最準確的診斷。

撰文:鄺國熙醫生_養和醫院副院長

 

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