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2018年5月8日

梁栢賢醫生 醫道講健康

照顧「長期病患」新模式

香港的人口結構正經歷顯著的改變,隨着人口愈趨老化和長壽,各種與生活方式相關的複雜慢性疾病亦愈來愈普遍,我們面對的服務需求和跨專科病症亦將有增無減。高血壓、糖尿病、骨質疏鬆等常見症狀往往伴隨高齡出現,全球各地都面臨慢性疾病帶來的壓力。至2031年,香港65歲以上人口將超逾200萬,佔整體人口約27%。長期病患者數目不斷上升,為醫院管理局帶來重大挑戰,除導致服務量增加外,我們亦需要調整服務模式。

傳統醫療服務一向偏重疾病管理。醫管局在多管齊下擴充服務能力應對需求之餘,亦須檢討現時的服務模式,提供以病人中心的照顧,提高管理長期病或慢性疾病的效益。

急症護理到綜合服務

醫管局現有的服務組織和協調方式實際上產生了額外的服務需求,並為病人帶來不便。以住院服務為例,病人有時會接連由數個分科或附屬專科診治。在專科門診方面,同時患有多種疾病的病人需於不同日子到不同地點接受不同專科或附屬專科診治,導致病人的醫療護理變得零散和重複,亦難以有效地發現病情變化。分科服務是高效率醫療服務的重要元素,但相對於按科分立的治療,綜合服務能為長期病患者帶來更多好處。

要邁向綜合服務,我們都必須有新的思維,實現範式轉移:「綜合服務」和「跨專業護理」將成為日後有效管理慢性疾病的關鍵詞。

「邁步健康路」風險評估及治理計劃就是我們為加強慢性疾病管理而推行的計劃,由護士和專職醫療專業人員組成的跨專業團隊,為基層醫療診所中同時患有糖尿病和高血壓的病人提供有系統的評估和護理,評定病人的風險級別,從而為病人提供針對性的臨床治療及助其自我照顧。我們曾對計劃進行成效評估,結果顯示計劃有效改善病人的治療效果。

邁向綜合服務新領域

要有效地管理慢性疾病,幫助患者自我照顧是關鍵的一環。我們的社區健康電話支援服務「護訊鈴」除了為高風險長者提供支援外,亦已特別擴展服務,為糖尿病患者提供自我照顧及疾病管理支援,幫助這些病人穩定病情和預防併發症。

另外,醫管局在本年初推出「覆配易」覆配藥物先導計劃,透過藥劑師診所為需要長時間服用多種藥物的長期病患者提供覆配藥物服務。

此外,我們不久後在特定專科率先推行綜合模式護士診所先導計劃,透過跨專業團隊以一條龍方式提供專科門診服務,而我們的支援服務人員在過程當中也是必不可少的一員。

醫社協作與資訊科技

為了向社區內的病人提供無縫服務,我們要加強與病人團體、病人互助組織、私營醫療機構及非政府機構等社區夥伴的協作。近年來,醫管局與多個非政府機構協定合作推行病人自強計劃,透過訂立通用常規、提供培訓及技術傳授等形式,支援病人在社區自我照顧。我們將加強支援這些社區夥伴,助其提升服務能力和持續運作,以強化醫療與社區服務的協調。

資訊科技無疑將在慢性疾病治療方面發揮愈來愈重要的作用。我們亦正在發展新項目,透過流動裝置和應用程式提供復康服務,協助病人減少發病和防止長久殘障。當服務結合臨床管理系統時,將可發送醫護人員為病人個別訂定的家居復康計劃,並發送訊息提示病人依囑執行。此外,系統更可監察病人的表現,讓醫護人員視乎情況遙距調節計劃內容。

另外,「大數據」的來臨和人工智能的急速演進,令未來的資訊科技服務能提供遠勝今天的功能。這些技術除了有助進行即時評估和及早治療外,亦有助於推測病情,對於預防和管理慢性疾病有莫大作用。當我們將日常臨床指標和定義參數糅合資訊科技與大數據技術,就能自動評定每名病人的風險級別。

香港人口持續老化,加上長期病患者有增無減,無疑將對公私營醫療系統帶來更大的服務需求。這不單單可以透過開源節流來應對,因此我們必須放寬目光,發展以病人為中心的全新服務模式。我們的願景是大部分年長病人都能安在家中頤養天年,並能自行監察健康狀況,盡量避免不必要地就診或住院。要達成這個目標,就需要加強專科協作和醫社協作,為病人及其照顧者提供更多健康教育,並且充分善用資訊科技,以減少護理路徑的環節,化繁為簡。

(本文節錄自梁栢賢醫生於5月7日在醫管局研討大會2018開幕典禮上的主題演講)

撰文:梁栢賢醫生_醫院管理局行政總裁

 

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