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2017年9月11日

謝俊仁醫生、區結成醫生 生命倫理線

免於「被急救」 台港大不同

台灣在2016年1月公布了《病人自主權利法》,將於2019年實施。此法例為「預立醫療決定」(香港稱為「預設醫療指示」)確立了法律效力,大大改進了台灣晚期病人對維生治療的抉擇權。台灣這一次法律改革,是有其獨特背景的;香港近年亦漸見有關「預設醫療指示」的討論,陸續有病人使用。對照兩地,可以比較清楚地見到其中的倫理問題和法律考量。

關鍵的倫理焦點是:現代醫療科技發達,即使疾病已到晚期,很多時還可以用維持生命治療(以下簡稱「維生治療」)延長生命。到病人病危,提供人工呼吸、心肺復甦術等「急救」程序是基本常規。問題是,若疾病本身不能逆轉,「急救」只是延長死亡過程,不單增加病人痛楚,更可能是沒有意義,甚至損害人格尊嚴。尊重病人自主既然是重要的倫理原則,那麼病人理應有話事權,拒絕接受對他們無意義的維生治療,包括免於「被急救」。問題是:病人能「話事」嗎?

台灣《病人自主權利法》的法案提案人是立法委員楊玉欣。她接受網上《康健》雜誌訪問說:「我們平常可以決定吃什麼、穿什麼、決定跟誰結婚,為什麼變成病人就失去了自主權?常是醫生、家屬替病人決定,病人的意願很少有機會表達,遑論受到尊重。」她推動法案,除了希望確保病人有知情、選擇與決定醫療選項的權利,也是鼓勵民眾提早思考,當病情變成「賴活不如好死」的狀態,會怎樣選擇?

台灣須依法「急救」

楊玉欣委員和丈夫孫效智教授曾於2015年12月到香港醫管局交流。在簡報中,他們解釋,台灣固有法律(包括醫療法60條及醫師法21條規定,加上刑法第275條及第15條)的指導原則是「保護生命寧過勿不及」。醫生有法律責任為危急病人「急救」。2000年《安寧緩和醫療條例》立法,以及之後的後續修法,賦予末期病人選擇不施行心肺復甦術或維生治療的權利,2011年的修訂,亦容許不清醒末期病人的家屬訂立同意書不要維生治療。但《安寧緩和醫療條例》的保障始終限於末期病人。

最新的《病人自主權利法》,透過「預立醫療決定」,把病人抉擇權擴展到不屬末期的其他晚期不可逆轉疾病,包括:(一)處於不可逆轉之昏迷狀況;(二)永久植物人狀態;(三)極重度失智;(四)其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形。

法例在2019年才實施,即是說,在此之前,一個晚期病人患上嚴重不可逆轉的疾病,只要未到末期,即使病人及家屬反對,醫生也要「依法急救」。病人沒有「話事權」。

香港的有關法律情況與台灣很不同。整體來說,香港沒有針對醫生的、類似台灣「保護生命寧過勿不及」的法律,病人對免於被「急救」有較多話事權。

首先,雖然香港未有為「預設醫療指示」立法,但是根據普通法,有效和適用(Valid and Applicable)的「預設醫療指示」具有法律效力,醫護人員需要尊重。醫管局使用的「預設醫療指示」表格,涵蓋了末期病人、持續植物人狀況,或不可逆轉的昏迷狀況,亦包括其他晚期不可逆轉的生存受限疾病。

香港對入侵性治療的法律觀點跟台灣更是迥異。在香港,無論病情在早期或晚期,若病者是成年而且神志清醒,必須病人知情同意,才可以提供治療,包括維生治療。如果病人神志不清醒,不能簽署同意書,又未有預設醫療指示時,醫生會根據香港的《精神健康條例》為病人提供符合病人「最佳利益」的治療。考慮病人的最佳利益,必須要衡量該治療對病人好處(Benefit)與負擔(Burden),這涉及病人的價值觀。故此,要為神志不清醒病人作出決定前,並不會簡單地假設急救好過不救,應考慮病人曾否事先表達有關治療的意向,經醫護人員與病者家屬商討,尋求共識。

因此,在香港,即使病人沒有簽署預設醫療指示,又即使疾病未到末期,如果病情已屬嚴重不可逆轉,醫護人員與病人家屬同意「急救」是不符合病人最佳利益和意向,醫生不作「急救」也不會像在台灣那樣跌入刑責法網。

撰文:謝俊仁醫生_香港紓緩醫學學會榮譽顧問

   區結成醫生_中文大學生命倫理學中心總監

 

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