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2017年8月5日

天峯醫生 醫者之言

事前和事後

有一天,筆者和一位社區領袖討論醫院和社區服務的關係。社區領袖提出了一個關於生命的問題。「有些街坊家中的親友已有相當年紀,有些屬於晚期疾病,」她說道:「他們都已有心理準備,假如情況惡化要被送往醫院,都希望不用急救,讓親人可以舒舒服服地走最後一程。但是,每當他們被送進醫院時,無論在救護車內或是急症室,甚至上到病房,醫護人員多數都很盡力搶救。有時家人見狀也未必夠膽提出不用急救的要求,或者即使提出,醫護人員通常只顧着叫他們到外邊等候。雖然我們聽過『預設指示』,但未有足夠的認知向街坊解釋。」

要幫社區和大眾解釋「預設指示」(Advance Directive;又稱「預設醫療指示」Advance Healthcare Directive),醫院方面當然是義不容辭。筆者想在這裏分享的,並不單單是「預設指示」是什麼或如何進行「預設指示」等,而是想研究一下,對於晚期病人,除了搶救或不搶救之外,醫院還可以做些什麼。

臨終的病人大致可分為兩類:第一類是突發性的,例如中風、心臟病或遇上嚴重意外和創傷等,通常發生得比較突然,事前並無任何徵兆;第二類可以叫做緩發性的,但有時也可以來得很快,與第一類病人最大分別是,通常病人已知有長期病患或是年紀較大,一般都會預計其人生已步入晚期階段,例如末期癌症病人或是長期器官衰竭的病人。

搶救抑或不搶救

當然,有長期病患並不代表病人就是步入晚期,更不代表即使身故乃為必然。筆者這個籠統分類只是想指出,對於第一類病人,家人通常較難接受。病人很多時都不能表達其意願,甚至未及交代身後事。一般對於這類病人,醫護人員都會盡力搶救,當然如果情況嚴重也返魂乏術。只是,有時醫護人員可能太專注於急救,未必有太多時間跟家人溝通交代。

至於第二類病人,理論上有較多時間和空間去做一些「事前的準備」。問題是,大家願不願意做這些事前準備?應該怎樣做事前準備?以及醫院可以如何配合?

當病人病情惡化時,醫生會提出應否要繼續為病人搶救。依筆者的經驗,很不容易會有親人願意「承擔」終止搶救的決定;結果醫護人員惟有都盡力搶救。雖然搶救病人是醫護人員的天職,但對於一些晚期的病人,搶救往往只會延長其痛苦的時間,況且很多時候這並不是病人自身的意願。

只不過,在中國人的傳統社會,談論死亡還是會有點忌諱。病人未必都像社區領袖般豁達,家人就更多時不敢問及親友臨終前的安排。即使最簡單如預先表明在哪種情況要終止或進行哪種程度的搶救,都不願意觸及。所以,即使社會有宣傳過「預設指示」,「預設指示」還是未能被普遍理解,更莫說要廣泛應用。

社區領袖告訴筆者,很多街坊即使願意,他們很多時候都不清楚應該如何告知家人,就連「平安紙」也不懂得應該怎樣立。口傳可能是其中一個最常用的方法,但往往在危急關頭,親人的理解和意願有時就會變得紛亂,再加上只要有一位親友提出質疑,整件事便可能變得更糟。所以,筆者當然希望和社區領袖合作,在社區為「預設指示」和「事前的準備」作一些推廣。

其實,筆者覺得除了要令街坊知道如何應用「預設指示」外,也需要和醫院裏面的同事分享,如何令病人的最後一段路行得舒服。

曾經有一個病人在幾經搶救後,才知道原來病人早已簽了不願被搶救的「預設指示」,醫院檢討後覺得要強化「預設指示」的溝通安排。電腦化是其中一個方向,但未必解決到所有問題,始終還是要令大家明白,知悉、傳達和尊重病人意願同樣重要。在這裏,「大家」是包括家人和醫護人員。

無論是第一類或是第二類的病人,在事前或事後,餘下就只剩一樣最謙卑的要求──尊嚴。

為病人保留尊嚴

醫院的同事很好,即使病房空間並不鬆動,都希望盡量騰出一些空間,為臨終病人提供一個較為舒適和寧靜的環境;即使在繁忙的工作下,都願意走多一步,好讓家人能夠在人生最後的時間陪伴病人左右。即使一塊小小的布簾,一點點的擺飾,都足以令環境多一點溫暖、多一點家的感覺;一杯暖水,一個用來濕潤口部的小噴嘴,都足以令病人紓緩一點;一張小椅子,一句短短的關懷話語,都足以令家人解愁片刻。有時家人不願意放棄搶救,就是覺得好像對不起病人,置其於不顧,但如果他們看到不搶救並不等於不關顧病人,他們或更能作出正確的決定。

無論事前準備有多好,始終在病人身故一刻,家人還是處於最難過的時候。有同事分享道:「對我們可能是工作,但對家人就是一件不能忘懷的大事。」所以,紓寧服務並不止於事前。很多時家人都會希望在病人離開病房前,能見病人遺容,此時此刻,如果病人還留着許多喉管、衣履不整,肯定會為家人留下難以磨滅的傷痛影像。

相反,如果處理得宜,令人見到其安詳舒泰的臉容,絕對可以減少家人的傷痛。就好像一個長期需要胃喉餵食的病人女兒說:「我已很久沒有看到爸爸鼻子沒有喉管這個樣子了。」

還有,不同宗教背景的病人,身故後也可能有不同要求。有宗教要求即時領取遺體火化,也有宗教要求遺體保留在病床上8小時以供誦經,期間不能對遺體有任何觸碰,甚至有人提出在家紓寧的可行性。

當然,醫院和社會還是有很多不同種類的限制,未必可以所有的要求都做到。但是,能夠盡可能為病人保留一份尊嚴和尊重,對家人來說,往往比盡力搶救來得更有意思。

撰文:天峯醫生

 

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