倫理困惑：病人自主？老來從子？

醫學倫理有4條大家普遍認同也在應用的原則，列作首位的是「尊重自主」（Respect for Autonomy）。病人有自主的權利，不單在倫理道德上要得到尊重，法律原則也是一樣，而且可能比倫理原則規定得更嚴厲。但是實際上，我們真有那麼尊重病人的自主嗎？如果尊重病人自主必然是優先考慮，那麼為何家人總在參與決定，甚或主導決定？

近月來參與的好幾個研討會都在談這個問題。我離開臨床工作已相當時日，想知道前線醫生的看法。一個年輕專科醫生Carlton對我說：「在臨床工作上遇到最困難的事情，莫過於協助長者做醫療決定。」

我有點驚訝。比起傳媒和社會常在熱情關注的醫療事故焦點，這似乎完全是bread and butter的日常醫務，每天老人入院、老人出院，有如流水作業吧？困惑在哪裏？

往下再談，很多疑問還是與「尊重病者自主」相關，但對老年病人，矛盾又更尖銳一些。

醫生變成調解員

Carlton說，毫無疑問，一個欠缺病人參與的醫療決定，算不上是好的決定。醫生不能亦不應完全替代病人去做重大的醫療決定，除了在緊急及生命攸關的情況（若病人沒有預先表達意願）。問題來了，誰說了算？醫生該找誰商討？困難的是，有時在決定本身：明明知道病人簽紙出院，自行回鄉終老是有危險甚至就是玩命，但他執意如此，醫生是否一句「尊重病者自主」就了卻責任？有時困難的是不在決定本身，而是做決定的過程充滿張力。有一個極端案例，長者病人的現任配偶與前度配偶的子女爭奪話事權，醫生變成家庭糾紛調解員？

在這種極端情況，反而可以向監護委員會（Guardianship Board）申請，指定一個法定監護人（Legal Guardian）。我以前當過監護委員會委員，知道若病人精神或神志上已無自行決定的行為能力，而家人爭執中的一方明顯不合理地損害病人的最佳利益，申請指定一個理性的法定監護人是有幫助的。這常常是在極端情況的最後一步，畢竟監護委員會也不能變成一般的糾紛調解員！

監護委員會更不適用於處理精神上仍有行為能力的病人。臨床所見，有些長者精神仍然健全，但在強勢話事的子女面前，可能不敢表達意願。

生命倫理學者討論「尊重自主」原則，往住會先退後一步，問我們的價值觀是什麼？如果中國文化的價值觀是重視家庭，那麼病人的意願應該放置在家庭福祉的較大範圍中來考慮？很有問題的家屬是少數。如果老人願意以家人利益為重，放棄對自己有益但對家人造成負擔的治療，那也是一種廣義上的「自主」？這乍看只是一種理論假設，在中國大陸卻是農村實況：一個家人重病，入城進大醫院求醫到底，全家的經濟可以陷入絕境。

勿美化家庭觀念

在香港，討論焦點落在個人自主方面。例如：香港應否大力推動長者病人「預設醫療指示」（Advance Directives）？以便一旦他失去自決的行為能力，醫護人員可以尊重他的個人意願，不施行違反個人意願的侵入性治療（例如心肺復甦術）？

在法律上，自決權利屬於個人而非家人，但不少人認為，放棄維生治療不是只關乎個人，必須有家人參與。

但亦有生命倫理學者提醒，不要隨意美化「家庭」這個觀念。病態的家庭和虐老的家庭或者是少數，但經濟和生活上依靠子女的老人是脆弱一群（Vulnerable Population），要小心保護他們個人自主的權利。事事聽從子女，表面看來自願，長者可能正在受苦。「老來從子」在現代社會無論如何也不再是應繼續提倡的觀念，文化價值觀是演進的，也應該演進。

撰文：區結成醫生_中文大學生命倫理學中心總監