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2017年6月8日

顏寶倫醫生 家庭醫學

要轉介專科嗎?

劉老太今日來覆診高血壓和高膽固醇,血壓穩定,驗血脂肪血糖等都很理想。醫生問她還有什麼問題時,她說:「我自己沒有問題,但是我的女兒有個大問題,我現在很擔心。」醫生追問道:「可以告訴我嗎?」

劉老太道:「她患過乳癌,已經醫好了。早2日她發現頸上長了粒硬塊,她很擔心會是癌症擴散;她醫院腫瘤科原本的覆診還有半年才到,那她該到哪裏看醫生呢?要轉介到外科?耳鼻喉科?還是先轉介到大醫院照CT(電腦掃描)?還是該照什麼『正電子掃描』?我知道大陸有些醫院那些掃描都很先進,又便宜些,該如何轉介到那裏呢?」

「把關」角色

醫生問:「那她有自己的家庭醫生嗎?」劉老太答:「那可沒有啊!」「聽過你的描述我也很擔心,那請她盡快來這兒看吧。」醫生說。

第二天劉小姐來見醫生。醫生從「電子健康紀錄互通系統」閱讀過劉小姐的病歷:她5年前進行「乳房X光普查」時發現有異常,轉介外科醫生後,發現是最早期的乳癌,經「乳房腫瘤切除術」(Lumpectomy)局部切除乳房腫瘤,之後進行了輔助的電療(Adjuvant Radiotherapy),癌病算是醫好了,也不需要長期服用其他荷爾蒙治療。她繼續在腫瘤科覆診,並定期進行乳房X光來監察乳房的情況。

劉小姐憂慮地說:「腫瘤科醫生說如果發現有『淋巴核』,就有可能是癌症復發。醫生,我頸項這一粒,我兩日前摸到,是淋巴核嗎?會是癌症嗎?」

醫生為劉小姐檢查:她左邊頸上段有一顆一厘米大的腫塊,是淋巴核,按下去時有痛感;在上面後枕頭髮邊的皮膚,同時有數粒紅點,是「毛囊炎」(Folliculitis)。這時醫生已經心裏有數,再問劉小姐說:「這些皮膚上的粒粒疼痛嗎?近日有弄損嗎?有去過按摩嗎?」「是啊!幾日前做美容按摩時可能大力了些,之後皮膚就出了這些粒粒,有些痛。」

「放心,這淋巴核是因為上面皮膚的毛囊炎有細菌感染,細菌經過淋巴腺轉到來的發炎反應,不是癌症,也跟你的乳癌病歷無關係。我給你服一個療程的『抗生素』和塗抗菌的藥膏便會好了。」醫生解釋說。

得知自己是虛驚一場,劉小姐立時如釋重負,但也還是問醫生:「那還需要轉介到專科嗎……」

家庭醫生在醫療系統內其中一個重要的角色,就是醫療資源的「把關者」(Gate keeper),讓病人的真實需要與寶貴的醫療資源互相配合,令更高層次的醫療資源用得其所。理論上「專科」醫療只治理少數更嚴重、更複雜的病症,而全科家庭醫生則為專科醫生把關,處理大部分常見的病症,轉介及只會轉介病情有真正需要的病人到專科。專科醫生的治理,通常都會有更多的檢驗、有更多的醫院治療、用更多的資源金錢,必須用得其所才合理。

但上述的情況,只會在最理想的醫療系統中出現。在本港的私營醫療,病人通常不需要家庭醫生的轉介,就可以自由地去找各科的專科醫生;有好些保險的醫療計劃,也「免被」需要家庭醫生轉介的要求,容許病人直接去見某些專科醫生。但沒有了家庭醫生重要的「把關」角色,便有更多直接見專科醫生的病人,卻肯定會推高整體的醫療開支。若保險業以在商言商的角度來看,恐怕也不是一個明智的決策。

說到底,為什麼需要家庭醫生為轉介專科去把關呢?上述的案例,也許說明到其中一些因由:病人擔憂一些嚴重病患,但真正的病症往往都並非其所擔憂的;如果只以自己的擔憂「對號入座」,不經家庭醫生轉介直接去找專科醫生,很可能會走了「冤枉路」(全科家庭醫生的治理已經合適足夠,毋須找專科醫生),或者是「走錯路」(根本不是患上這個專科專門治理的病患,卻無端經歷了很多不必要的檢驗治療,甚至因此受害)。

當「領航員」

家庭醫生另一個非常重要的角色,就是病人的「領航員」,引導每位病人走一條最合適的健康之道,當中自然包括合適的轉介決定。例如病人因「心口痛」來見家庭醫生,這個病人是年輕女性,心血管病的風險屬最低,其痛症是典型的「肋軟骨炎」(Costochondritis),但病人卻很擔憂「心臟猝死」,要求家庭醫生轉介到心臟專科醫生再檢查。這時家庭醫生必須做的就是清晰的解說、恰當的安慰、充分的同理心,加上適量的消炎止痛藥來紓緩痛症,並確定地拒絕轉介的要求。在這情況下若說太多「萬一」而作轉介,恐怕就是大大的不妥。

另一個病人則是一位中年男士,吸煙、肥胖、三高,近來出現典型的心絞痛,見家庭醫生時卻說很忙,只想來取些止痛藥。這時家庭醫生必須堅持將病人緊急轉介到心臟專科醫生作跟進,以確診冠心病並及時「通波仔、放支架」來救命。如果醫生只跟隨病人的要求,對病人的真正需要視而不見,不作轉介,那就肯定是嚴重的缺失。

全科的歸全科,專科的歸專科,彼此互相轉介,各展所長,這對病人福祉、專業發展、社會資源,都是通贏的結果。期望大家都明白,無論有任何健康問題,都應該先找你的家庭醫生;在轉介專科上的建議也定是為你而作的最好決定。

www.hkcfp.org.hk

撰文:顏寶倫醫生_家庭醫學學院醫生

 

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