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2020年10月23日

陳真光

疾風勁草見真章

今年中秋剛過,就迎來了颱風「浪卡」,8號熱帶氣旋警告訊號高懸14小時,這是60年來距離香港最遠的「8號波」,也許因為遠距離吹襲,並無釀成嚴重傷亡事故;相比之下,2018年9月超強颱風「山竹」在全港多區造成空前的破壞,超過450名市民於風暴期間受傷,須往公立醫院求診。

眾所周知,本地公營醫療服務由醫院管理局提供,1990年該局成立之初,面貌一新,朝氣蓬勃。1995至2003年期間,筆者在香港大學教學醫院(瑪麗醫院)的成人深切治療部(ICU)出任顧問醫生一職,受到醫管局勇於改革、與時並進的作風感召,全面投入提升醫治危疾者的各個環節,包括培訓成人ICU內的年輕醫生,以及理順醫院中有危疾患者的各類病房與成人ICU的協調。

培訓年輕醫生是個大課題,當年為了風險管理,做了果斷的決定,不讓剛畢業的實習醫生到ICU受訓,因為他們的臨床經驗有限,難以勝任爭分奪秒的治療要求。

能進入成人ICU工作的年輕醫生,大多是來自內科、外科和麻醉科的實習醫生,在ICU受訓只屬本科訓練中的一環,為期3個月,隨即返回本科崗位。面對命懸一線的病人,這些年輕受訓醫生往往戰戰兢兢,沉着應戰。

少林寺式根基

當年成人ICU資源有限,團隊中並沒有副顧問醫生職級,部門醫生工作架構只分兩層,由一名ICU顧問醫生直接帶領一組年輕醫生。他們在ICU受訓3個月,每3天便須當值一晚,照顧ICU病人。筆者帶領他們,每晚或隔晚也須在家當值,通過電話或回到醫院親自督導。回想年輕醫護人員在受訓期內不辭勞苦,仍能保持熱誠和衝勁,可謂十分難得!

為了讓每一組新來的年輕醫生從速進入狀態,安然面對艱巨的挑戰,筆者特別籌辦速成班,親自編成一冊ICU工作指南,並為初來一個月的受訓醫生安排每周三節的小組補習班,由各專科專家講解危疾所致的功能失調和衰竭,同時灌輸基本臨床治療技巧(例如插喉)。筆者再三鼓勵學員,須把成人ICU當作「醫學少林寺」,用心學,不怕苦,好好把握受訓3個月的寶貴時光。

除了傳授基本功之外,筆者尤其着重學員從互動交流中學習,最佳機會莫過於每天早上親自帶領學員巡房,就各病人的病情傳授相關理論和知識。這種形式的巡房,傳統上稱為「主診醫生巡房」(attending round),有別於「工作巡房」(work round);工作巡房通常在主診醫生巡房之前,由實習醫生先仔細審視病人所有臨床資料,思考鑑別診斷和醫治方向,稍後進行主診醫生巡房時,就全盤病歷和臨床觀察加以報告,由主診醫生作出分析以及學術性闡述,啟發學員解難思維之餘,亦增進他們對病理的認識。

另一方面,治療疾病總離不開環境因素。水上活動一向是港人的主要消閒活動之一,甚至颱風浪卡吹襲期間,仍有市民毋懼8號風球威脅而下水暢泳,成人ICU處理不少遇溺相關的危疾個案,筆者也視之為極具臨床教學價值的危疾。為什麼?因為這種急病可大可小,嚴重創傷的病者由於呼吸系統吸入大量水份而導致全身缺氧,可以一下子心臟停頓。

即使心臟捱得過去,腦部也可能因嚴重缺氧而難望復元。若心臟和腦部幸免受損,創傷往往集中在呼吸系統,主診醫生巡房時可根據遇溺者的病情層層遞進,尋根究柢下去,有助激發年輕醫生的好奇心,同時深化他們的思考。

慎思明辨是王道

基於病源加以邏輯推理的思考方法,其實是在醫學院學習的傳統模式;回想自己當年在芝加哥大學4年的習醫歲月中,第二年還沒踏入病房,就先用上大半年時間,修讀臨床病理生理科(Clinical-pathophysiology,簡稱CPP),將臨床的資料融會到病理和生理中,根據生理學的科學基礎,利用顯微鏡分析疾病的起源和演變,從多角度探究疾病的來龍去脈,藉此對症下藥。

就拿遇溺這種急病作為一種典型的CPP示例,在沒有嚴重缺氧的情況下,病人痊癒的機會通常是樂觀的。

在照顧方面,醫者的首要考慮是傷者所吸入的水是淡水抑或海水,兩者所引致的吸入性肺炎截然不同。淡水由於一般比較潔淨,其中所含細菌毒性較輕,服用常用的抗生素如Augmentin,就能有效控制病情。海水一般較淡水骯髒,從中吸入的細菌包括大腸桿菌、弧菌和氣單胞菌等,則Augmentin並非應對的最佳選擇。

此外,淡水能經肺部進入血液循環系統,將血液內的鹽份稀釋並引起血溶。海水因鹽份甚高,則會將血液循環系統中的水份引流到肺部,導致肺水腫。不論是感染或肺水腫,後遺症都可能在患者吸入海水一兩天後才發病。

醫者除了評估治療外,還須立刻處方強力抗生素,並在病發24到48小時內細心觀察肺部的變化,留意病者是否發燒、痰是否變黃或帶血、呼吸是否暢順、肺片有否變化或變白;務須注意的是,徵狀在最初的X光肺片可能並不明顯易見。

勇警死裏逃生

不少人對遇溺掉以輕心,以為淹在水裏不夠一分鐘,有什麼大不了?隨時閉氣潛水一分鐘也沒問題!要知道,意外突然出現,就不是那麼一回事了,即使熟習水性也可能險象環生。

去年聖誕前約一星期,一艘水警快艇在晚上執勤期間,發現懷疑非法捕魚船,隨即追截,至赤洲以西水域時與該漁船意外相撞,3名水警墮海受傷。

雖然水警全都穿了救生衣,甲水警和乙水警的遭遇較丙水警凶險得多,因為兩人在翻艇之際,一同被困在已經沉沒的船艙中,全身淹沒,更因救生衣浮力過大,而無法下潛到較深位置,以擺脫壓在他們頭頂的船艙;幾經掙扎,終能浮到海面。但與死亡搏鬥的這一分鐘,二人呼吸道和肺部都已吸入含有氣油的海水,甲水警更因被船艙撞到頭部,在淹沒過程中產生昏厥之感,幸而畢竟訓練有素臨危不亂,方能逃出鬼門關。

適切治療見微知著

水警在漆黑海上與死神擦身而過,回到陸上的情況又如何?

當晚送抵醫院急症室時,3人都有低溫症跡象,醫生表示並無大礙,只需在觀察病房接受觀察。凌晨3時許,急症室單單提供止痛藥,就讓他們回家。從送進急症室到出院,總共才6個小時,除了甲水警因頭部撞傷而接受腦部掃描和肺部照X光之外,院方並無就出院後的安排,給予3名傷者任何指示或跟進。

出院當天,甲水警開始感到氣促、咳嗽,黃痰帶有血絲。咳血絲不容忽視,輕者氣管炎,重者肺炎或因鹽水導致肺泡積水,要是X光肺片沒有異樣,則應利用電腦掃描進一步確定。他又回到公立醫院急症室,X光肺片看來正常,但他卻需要輸入兩度氧氣,以維持血氧飽和度至97%。觀察數小時後,停用氧氣,病人再度出院。

事發後第三日,甲水警向私家醫生求診,檢查只發現血氧略低,X光肺片未見任何黑影。醫生處方7天較強力抗生素。兩星期後,黃痰和血痰都清了,但咳嗽、氣促無好轉,於是病人接受電腦掃描,發現兩邊肺底部都呈現纖維化,表示傷者或因肺部曾吸入混合氣油的海水而罹患吸入性肺炎,因此引致較長遠的肺底結疤,幸好損害輕度,並無大礙。後來醫生用了幫助氣管的吸藥,病人的情況有好轉。

人生當然不可能重頭再來,但當晚在急症室的正確處理方法,無疑是讓傷者留院兩三天。即使X光肺片沒有呈現什麼病徵,但既然知道發生意外的來龍去脈,理應在病人開始有呼吸系統不適時進行電腦掃描,細看肺部吸入污水的情況有多壞。強力抗生素也應第一時間注射,務求掌握黃金12小時,把肺部所受傷害減至最低。這是救治上策,也省得甲水警其後奔波3次求醫。

乙水警在出院後第二天也開始病發,出現咳嗽、氣促、右腔痛楚、身體發熱等症狀,躺臥時口腔和鼻腔感到鹽水的味道。

他的X光肺片亦無異樣,但血氧飽和度略低,經私家醫生診斷為肺炎,立刻入院,連續兩天注射強力抗生素;出院後繼續一星期療程的抗生素,最終完全康復。

病理人情一應俱全

依筆者看,兩名水警在公立醫院接受的治療未免有欠妥善,對遇溺個案的急症處理亦有不足之處,以致治療過程幾經轉折。筆者從醫學院任教經驗中,深諳不進則退之道,寄望公共醫療服務水平能夠不斷提升,醫護人員的專業知識和治病技巧日益增強,在救死扶傷的緊急關頭,不受醫療以外的因素(例如對性別、種族或政治理念的偏見)影響,以免診斷偏差或照顧不周。

作為杏林中人,我們不但理應克盡己職,更須謹記應為病人「多行一里」(walk the extra mile)。即場診斷時,亦須勇於作出前瞻性的盤算,從速訂定適切的治療方案,透過檢驗和用藥雙管齊下,盡力為病人謀福祉。

前線醫生不妨以本文病人的遭遇為鑑,時刻自省:是否時刻銘記希波克拉底宣言和病人約章?是否時刻牢記每種疾病的CPP,從而發揚人溺己溺的仁愛精神?再者,身為公營醫療體系中資歷較深的成員,縱使醫務繁忙,亦莫忘對受訓前線醫護人員諄諄善誘,時加教導。筆者深信,醫護界攜手協力,定能培育出新一代的杏林精英!

呼吸系統科專科醫生

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