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2017年7月5日

紀曉風 獨眼香江

鄧桂思轉院 瑪麗無通報

醫管局的醫療事故通報機制要求前線人員發現事故後24小時內通報,今次事故除聯合外,就連瑪麗醫院也無按機制及早通報。醫管局成立的醫療風險警示事件及重要風險事件政策檢討小組,就此檢視自2007年成立的通報機制,建議多項改善措施,但在前線人員遲通報問題上,認為不必有懲處機制。

聯合醫院5月9日公布鄧桂思事件,可是該院內科及老人科早於4月1日鄧病情惡化入院時,已知悉與同事漏開藥有關,到通報醫院行政總監徐德義時已是4月20日,較機制要求的24小時,遲逾19日。鄧桂思4月5日轉往瑪麗醫院,瑪麗的換肝團隊當時已獲悉鄧因醫療事故要換肝,卻同時無按通報機制向瑪麗管理層或醫管局總部通報,同樣違反機制要求。

醫管局2007年設立醫療事故通報機制,官方將11類事故分類為「醫療風險警示事件」(sentinel event)和「重要風險事件」(serious untoward event),以淡化醫療事故(medical error)的負面性,傳媒和社會就繼續用「事故」兩字。

 

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