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2016年10月20日

John Mauldin 前沿思考

制度缺陷添害 矛頭錯向醫改

無論下月美國總統大選最後結果是什麼,有一點可以肯定的,就是奧巴馬將於明年1月20日卸任,留下在位8年間最受爭議的《可負擔醫保法案》(俗稱「奧巴馬醫改」)。部分讀者認為這個法案是個災難,也有人認為是個重大成就,不過相信所有人都會同意,法案需要一些修改。

雖然現在多了數百萬人獲醫療保險,但「醫療保險」和「醫療保障」是有分別的,而得到「醫療保障」又不代表得到「可負擔的醫療保障」。2017年美國本土居民的長期醫療保險醫保費用將於今年11月1日開放申請,屆時到醫保交易所網站準備提出的人,將發現他們無法負擔裏面提供的醫療保險計劃,因為美國很多地方的醫保費用在短短一年間升了三至四成。

然而,這並不只是奧巴馬醫改的問題,更重要的因素是人口結構。無論有沒有這個方案,醫保費用也會大升,就算共和黨來做,也不過是延後幾年發生。對於加拿大、歐洲或者其他設有全民醫保的國家居民,看到這篇文章的前半可能會沾沾自喜,覺得很有優越感,但到後半就會發現其實大家也和美國一樣,距離財務危機不遠。

設計複雜浪費資源

醫保制度設計得過於複雜,既浪費財政資源,也無法達到令民眾更加健康的目的(至少在美國是這樣)。這裏要特別點出「制度」這個詞。雖然障礙重重,但醫療專業人士在確保民眾健康方面仍然表現出色,一些管理優良的醫院和醫保機構在提供非常優秀的醫療服務之餘,仍然有錢賺。問題不在他們身上, 而是更深入,在制度上,這也是我們今次要探討的。

保險的原意是分散風險,減少意外發生時,個人所需要負擔的開支,在火災、地震等問題上很合用,但到醫療上就有問題了,因為所有人都會病,《可負擔醫保法案》只是暫時掩飾了問題。

覆蓋範圍太過狹窄

明尼蘇達州州長、民主黨人戴頓(Mark Dayton)上周曾說,「可負擔醫保」已經不再是「可負擔」,因為該州5個醫保商中,有4個明年將繼續在醫保交易所提供醫保計劃,但平均保費至少增加50%。

事實上,「可負擔醫保」雖說是全國性,但覆蓋的人口非常少,美國人口超過3億,卻只有大約2000萬人合資格申請,明尼蘇達州只覆蓋2.5萬人,即該州人口的5%,大部分人都是從其他途徑獲得醫保,例如65歲以上的長者和殘疾人士會使用聯邦醫療保險(Medicare),而窮人則使用聯邦醫療補助(Medicaid),而在職人士則有僱傭醫保,因此所謂大部分人無法負擔「可負擔醫保」的說法,掩蓋了大部分人根本不需要或者不使用它的事實。

這也是問題核心所在。「可負擔醫保」本來就是為那些無法從其他途徑獲得醫保的人而設的計劃,意味這些人比一般人有更多疾病,或者有更嚴重的疾病,也就是說他們索償的頻率會比其他人高。

如果計劃有更多較年輕及健康的參與者那就沒關係,但這些人根本不會加入,除了那些窮得足以享有稅務優惠,變相能夠以低價甚至免費參加「可負擔醫保」的人,而理論上最能受益的中產階層根本負擔不起。

醫改面對死亡螺旋

舉個例子,弗吉尼亞州一個4人家庭在2016年有6萬美元收入,如果他們選擇醫保交易所中第二最便宜的白銀計劃(Silver Plan),每年保費是4980美元,當中包括5000美元自付額(deductible),換言之,這個家庭要把六分之一的稅前收入投入醫保,如果沒有醫保,按照法例需要繳交醫療稅,但只需要725美元,當然他們要面對自己全數支付大額醫療費用的風險,但機率很低。「可負擔醫保」對這個家庭來說,基本上等於17%的收入稅,而且沒有豁免額。

醫保開支上升並不是最近才出現的現象,從1999年至今,其實已經升了差不多3倍,與此同時,物價也不斷上升,無論是汽油加價或者房屋開支,都比當年增加不少,導致美國人的可使用收入持續下跌,於是零售業近年陷入困境也不過是順理成章的事。

美國零售營業額的按年增長比前兩次衰退期開始前更低,尤其是2011年後的趨勢更令人不安,2011年還發生了什麼事?「可負擔醫保」的實際開支開始對經濟產生影響,損害美國人的可使用收入。特朗普和桑德斯的民粹主義言論得到那麼多人支持,就是因為很多美國人面對沉重的生活壓力。

「可負擔醫保」的其中一個賣點,是競爭增加會令價格下跌,但其實美國大部分地方的醫保費用都有增無減。更加糟糕的是,「可負擔醫保」有價格控制,保險商雖然可以向年級最大的客戶徵收比年輕客戶高3倍的收費,但長者所得的賠償通常都要比他們支付的保費大很多,於是很多保險商退出計劃,一方面政府不讓他們加價,另一方面即使加價也沒有用,到時就會因為價格太高而沒有人買。除非找到令醫療開支減少的方法,否則這只會是個死亡螺旋(death spiral)。

由此可見,醫療開支與日俱增才是最根本的問題。如【圖】所見,在過去6年,美國醫保費用增加了19%,是通脹的3倍,自付額也增加63%,是通脹的10倍,然而,收入只增加了11%,是通脹的兩倍不到。 這3個數字說明了為何美國人感受到那麼大的壓力。

當然你也可以從另一個角度來看。從事市場營銷的人會告訴你,太多選擇會令人麻木,提供數量較少而特徵較顯著的產品會更吸引人。「可負擔醫保」最初反其道而行,產品多到令人根本不想再看下去,減少產品數目的確有幫助,參與人數有所增加,但要拯救整個計劃需要更多行動,而這個擔子就落在下任總統的肩膀上。

上面曾說過,醫保開支增加是因為人口分布問題。長者通常需要更多醫療費用,而美國人口正在老化。在2013年,65歲或以上的長者佔整體醫療開支的91%,而這個年齡層的人口正以幾何級數增長,目前65歲以上的長者大約有4700萬人,到2060年就會增加超過一倍,也就是在13年間增加2500萬人, 而今年的醫保開支預料將由去年的3萬億美元增至4.5萬億美元,相當於國內生產總值(GDP)25%以上。

癥結在於人口老化

其他先進國家,例如加拿大和歐洲,人口老化的情況和美國差不多,因此也將要面對同樣的困境。目前很多先進國家的GDP有40%到50%來自稅收,政府將很難找到其他收入來源應付不斷上升的醫療開支,換言之,這可能會演變成一場全球危機。

聯儲局前主席格林斯平最近也在CNBC節目上表達了這個憂慮,警告危機遲早會出現,而且不會是來自移民或者經濟,而是因為福利開支,因為目前的2%增長根本不足夠應付龐大的福利需求。

在下一期專欄,筆者將與大家分享降低醫療開支的方法。雖然人口老化趨勢意味醫療開支將無可避免地上升,但政府其實仍可嘗試透過一些途徑將之降低,並把升幅控制在可控範圍之內,防止死亡螺旋出現。

作者為著名投資分析專家,其《前沿思考》(Thoughts from the Frontline)是目前全球發布範圍最廣的投資通訊,擁有過百萬讀者。

John Mauldin擁有極強洞察能力,擅長解構複雜的金融現象,每周對華爾街、全球金融市場和經濟歷史提出精闢見解,極具參考價值。

《信報》為大中華區唯一刊載John Mauldin投資通訊的中文媒體,內容由《信報》翻譯。逢周四在《信報》及信報網站www.hkej.com刊出。

 

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