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2014年10月17日

李佑榮醫生、梁曉瑩博士、林順潮醫生 放眼世界

非玻璃體切除 視網膜脫離手術

視網膜(Retina)是眼睛感受外界光信息的重要組織,如果失去視網膜的感光功能,我們的世界將會是黑暗一片。視網膜的感光細胞功能主要包括接收影像刺激,轉化為神經信號,這些細胞位於神經上皮層的最外側,依附於色素上皮細胞,需要由色素細胞提供養分及處理代謝廢物。所謂視網膜脫落(Retinal Detachment,簡稱RD),其實是指含感光細胞的組織層(即神經上皮層),和給它提供營養和氧氣的基層(即色素上皮層)之間發生分離。因為視網膜感光細胞一旦失去色素細胞層的支持,即等於人沒有了食物和空氣,故很快便失去功能,可能會影響視力,甚至造成永久的視力損傷,因此屬於必須盡快處理的眼疾。

根據脫落的時間、範圍、位置、是否涉及黃斑,及是否存在其他眼部併發情況等,治療視網膜脫落的手術可以有多種不同的選擇。由於有關玻璃體切除手術(Pars Plana Vitrectomy,簡稱PPV)治療視網膜脫落的內容筆者已經在之前的文章中有過詳細的描述,因此在本期內容裏面,會主要介紹非玻璃體切除的視網膜脫落手術(Non-PPV RD Surgery)。

非玻璃體切除手術操作方法:眼內注射空氣填充術(Pneumatic Retinopexy),視網膜冷凍手術(Cryotherapy),鞏膜扣壓術(Scleral Encircling & Buckling Surgery),以及結合多種方法的聯合手術。

術後引起的併發症

空氣填充術方法是在眼球內注入特別的氣體,利用氣體比玻璃體或水較輕的原理,上浮的氣泡便可以壓平視網膜和頂封視網膜裂縫。適用於較細小的視網膜裂縫和視網膜脫落的範圍位於眼球內上三分二,同時玻璃體健康的人士。手術後病人的頭部應遵從醫生吩咐的位置休息,令氣泡浮升在眼球內的有利位置。病人可能有一段時間不能乘搭飛機,或到高於海拔四千公尺的地方,因為氣壓較低,可令氣泡膨漲。眼球內注氣體也可配合鞏膜外墊壓術或玻璃體切除術,成為手術中的一個步驟,使手術成功率增加。

此手術的併發症包括:1.約一成人出現更多視網膜裂縫,多出現在手術後首個月,如果出現只要重做充氣性視網膜固定術便可成功。2.白內障:如果病人頭部位置不正確,白內障可在幾天內出現。

鞏膜扣壓術原理是在眼球表面,即鞏膜外面,用縫線固定填壓物,使鞏膜向眼內壓陷,頂封視網膜裂縫的位置,利用眼球內的玻璃體,使脫落的視網膜好像三文治般被夾穩在中心,視網膜受玻璃體或疤痕組織的牽引也可緩解。

植入的填壓物,是安全和永久不用取出的硅橡膠((Silicone),形狀可以是長條狀、圓條狀和環扎帶,根據視網膜脫落的情況作不同的組合。環扎帶用於鞏膜環扎術(Encircling),將眼球圍繞一周並扎緊,縮小眼內體積,更有效地減低視網膜所受的牽引。

鞏膜外墊壓術一般會包括其他手術步驟,例如排放視網膜下液,眼球內注氣體和冷凝治療。冷凝治療利用液態氮透過冷凝器,產生零下60度低溫使視網膜局部結冰,一星期後出現穩固的疤痕。鞏膜外墊壓術是最常用和傳統的手術,技術要求較高。這種方法適合中等程度的視網膜脫落,及撕裂的位置在視網膜的邊緣位置,同時玻璃體比較健康的人士。

併發症主要包括:1.屈光不正:鞏膜環扎術能令眼球變長,近視度數通常增加150度至225度,偶然也會有散光的出現。屈光度數通常在2至3個月後才穩定。2.增生性玻璃體視網膜病變:首次手術有約一成機會出現,多次手術出現機會更高。3.視力下降:較多見原因是黃斑囊狀水腫(Cystoid macular edema),多可通過藥物改善。

不同病因方法有異

引致視網膜脫落的成因比較多見的是視網膜裂孔(Retinal Tear)導致的視網膜脫落。我們的眼球中充滿了啫喱狀的玻璃體,年輕的時候,玻璃體會通過細小的纖維緊密地連接着視網膜,但隨着年紀的增長,玻璃體開始液化及收縮,慢慢會與視網膜分離。

在這過程中,原本作為連接的纖維可能會牽拉視網膜,導致閃光等病徵,情況嚴重者,可以令視網膜出現撕裂,這時液化了的玻璃體便可能滲入裂孔,直達網膜的底部,發生視網膜脫落。

若發生的位置位於邊緣,而且範圍小, 可以通過門診激光手術治療;但若範圍中等,則需要氣體注射或者鞏膜扣壓手術治療。位於上方而且玻璃體健康的視網膜脫落可以先嘗試氣泡注射手術;而若視網膜下方積存液體較多,則需要通過穿刺將視網膜下方的液體放出,同時利用外加的頂壓力量(扣帶或者硅膠墊)將神經上皮層和色素層重新貼合,同時可以結合冷凍的方法,通過產生疤痕反應,加強視網膜的貼合。

不過,若視網膜的撕裂位置在眼睛較後方,外部儀器很難到達,而且如果病人玻璃體不健康,存在纖維膜牽拉或較嚴重出血等情況,需要進入眼內進行操作,此時就需要考慮玻璃體切除手術。

鞏膜扣壓術技術要求較高,對合適的病人治療效果良好,但手術技術較難掌握;玻璃體切除術直接在眼內進行,效果直接準確,成為現今不少醫生的選擇,但需要選擇合適的病例,否則有機會產生負面影響。

結語

視網膜脫落是一種須要盡快處理的眼疾,根據每個病人的不同情況,需要選擇不同的手術方法,以求在盡量減少損傷的前提下獲得盡可能大的治療效果。

撰文︰李佑榮醫生、梁曉瑩博士、林順潮醫生

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