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2014年7月3日

蔡惠宏醫生 家庭醫學

家庭醫生的角色——誰願當醜人

預防疾病的概念,早在上世紀五、六十年代已形成,最初的工作是防止傳染病擴散,引發社區大規模的感染,例如鼠疫、爆發性流行性感冒等。因此,預防的責任是公共衞生部門的工作。

隨着西方醫學科技進步,加上疫苗的開發,預防醫學的發展逐漸伸延至慢性疾病的預防。預防醫學進一步定義為初級(第一級),第二級和第三級預防;直至本世紀初,世界家庭醫生組織更增加一項「第四級預防」的概念。

初級預防是現代社會最基本公共衞生政策的推行,例如清潔食水、食物安全,各類預防傳染病的疫苗計劃等。宣傳健康生活方式,例如戒煙、戒酒、防止濫藥,適當運動和體重管理等都屬於初級預防的範疇。

二級預防是於疾病未產生徵狀之前的介入,包括早期診斷慢性疾病,尤其是癌症。例如膽固醇過高,血糖超標,中央肥胖,柏氏塗片檢查不正常子宮頸細胞等等預防措施。而最關鍵要考慮的是檢查的安全性、成本效益、準確性和假陽性的機率是否可接受。這方面尤其是應用於全民普查例如乳癌、前列腺癌等常見癌症方面,更容易引起醫學界的爭議,及一般市民的誤解。本欄其他醫生亦曾以家庭醫學的角度作出詳細的分析。

三級預防則是當疾病已產生病徵和令病人不適,尋求醫治,經確診後的跟進預防工作。例如血壓高控制後要同時跟進戒煙、減肥、運動、控制飲食,甚至用藥降膽固醇;心臟血管栓塞「通波仔」手術後要同時服用薄血藥等。這方面的建議大多跟從各專科醫學的研究和指引作出適當的調控。主要目的是預防慢性疾病的惡化和復發,及其可能產生的併發症。

四級預防

以上只是簡單地解釋初級、二級和三級預防的一般概念。本文的主要目的是向讀者和廣大市民簡介第四級預防的概念和所覆蓋的領域。隨着過去二、三十年醫學和科技的突飛猛進,無論對疾病的診斷和治療,都產生相當重大的變化。各種類型的檢測儀器、新上市的藥物、診斷方式等等,都和筆者初執業時顯著有別。市民亦似乎認為很多疾病都可以盡早在病發前先作出診斷,所謂「病向淺中醫」的想法,更加深化。根據世界家庭醫生組織的定義,第四級預防是(附註):

「以行動去確認一個病人或一個群體有接受過度醫療的風險,及保護他們免於入侵性的醫療介入,和提供適度和合乎醫德的護理措施。」

從字面上探究定義背後的目標,對一般市民來說是比較困難的。什麼是「過度醫療」?什麼是「合乎醫德」,誰能訂定道德標準呢?「入侵性的醫療介入」怎樣平衡利害得失呢?

整體來說,初級預防是風險最低,入侵性最少的。注射疫苗可產生的副作用一般都是輕微和短暫的,例如每年的季節性流感疫苗、戒煙、戒酒等行為亦不會構成禍害,醫學界亦沒有質疑。傳統保健智慧,例如「每日一蘋果,醫生遠離我」,雖然未必真正有效,但亦不會有反效果吧!但是,改為「每天一粒維他命C,有效預防感冒!」的預防信念又如何呢?很多人會說:「沒什麼大不了吧!」可是背後牽涉製藥和銷售健康食品和補充劑的商業利益,是相當巨大的。一般市民有沒有認真思考,現代五花八門的健康產品,和藉醫學科技衍生的各式各樣商業行為和模式,對市民健康及安全可以構成風險嗎?

角色多樣化

家庭醫學的理論基礎是以病人為本的基層醫療概念,提供全面,持續和全人的護理為目標。家庭醫生的角色是多樣化的,除了基本的治療服務,亦肩負教育者、健康倡導者的角色,是病人對健康問題的第一接觸者。因此,第四層預防亦恰恰落入家庭醫學的領域。

所有醫生,並非單獨是家庭醫生,都有責任挺身而出向大眾指出過度醫療、不良醫療行為的害處,從而保護市民的生命免受禍害。無確實科學證據的各種治療和預防的建議都要細心檢視。這正是第四級預防範疇內其中一部分。

最近有病人因為抽脂引致死亡的個案,是繼年前DR事故的又一悲劇!筆者不禁慨嘆為何這些事件仍然重複再現?

醫者第一守則──毋傷害

個人意見認為立法並不能制止這些不幸「醫療事故」的發生,或防止醫生參與這些活動。立法只是增加了干犯者的機會成本而已。歸根究底應該將所謂「醫療行為」例如抽脂、纖體、美容(包括整容)等「商業行為」,與真正的醫療徹底區分。醫生參與純粹是商業和個人選擇,與醫療界無關,不應庇蔭於醫生註冊條例之下,逃避刑責,令同業蒙羞,削弱醫生在市民心目中的地位和互信,長遠影響市民大眾的健康。

其次,醫學院的教育和培訓要針對從醫學生開始,對預防的整體概念和四級預防的重要性,重點培育,從而令畢業後的醫生具備良好的專業操守和醫德,尊重生命,對金錢和事業成就有正確的認知和信念,肩負醫療界的社會責任,具承擔和使命感。幸甚!

附註:Definition of Quaternary Prevention(QP or P4):"Action taken to identify a patient or a population at risk of over-medicalisation, to protect them from invasive medical interventions, and provide them with care procedures with are ethically acceptable"

香港家庭醫學學院

www.hkcfp.org.hk

撰文︰蔡惠宏醫生

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