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2021年4月28日

天峯醫生 醫者之言

公營醫療如何持續發展──人手篇

上一篇文章(刊於4月14日)提及,社會人口老齡化、慢性疾病年輕化,以及醫療科技發展普及化等,都在增加我們的醫療需求。與此同時,「微」專科化的發展、過於側重醫院為中心的治理模式、「套餐」式的入院流程,加上社區醫療和照顧配套的不足等,也令公營醫療體系百上加斤。

香港的公共醫療系統一向被視為甚具成本效益。根據食衞局的數據,在1989/90年度至2018/19年度期間,本地醫療衞生總開支,以實質計算,累計了390%增長。當中,公共醫療衞生的支出累計更增加了521%。同期間,公共醫療衞生支出相對本地生產總值的百分比,從1.5%增加至3.2%。

然而,無論從病人的角度還是醫護人員以至社會大眾和媒體來說,都會深深感受到香港公營醫療的兩個最大現象──「等」和「迫」。很多人都會說,資源增加,卻未能追上醫療的需求,這便成為香港公營醫療體系的「成本效益」能否持續發展的關鍵所在。

如果按醫護服務提供單位來分析,整個醫療衞生在2018/19年度的經常性開支中,有超過50%用於醫院。若單看公共醫療衞生的支出,醫院的支出更佔71%;反觀私人醫療衞生當中,醫院所佔的份額只有私人醫療衞生支出的29%。

筆者未能仔細分析每一項用於醫院的細項,但也許可從比較宏觀的角度去分析公營醫院的資源分配──人、機、物、環──前者是「軟件」,後三項是「硬件」。

人──是醫管局以至整個醫療體系最重要的資產,醫管局有多於七成的支出正正用於員工的工資。

當中,我們可分為四大組別:醫生、護理(包括護士和病人助理)、專職醫療(包括藥劑、物理治療、職業治療、言語治療、義肢部、足部治療、臨床心理學、放射技師、實驗室技術員,以至醫務社工等。筆者按:有說藥劑並不屬於專職醫療,筆者在此只作簡單分類),以及行政支援(包括文員、運輸、保安、設施保養、社區關係、病人聯絡,以及人事和財政部門等)。

前3組主要由專業醫護人員構成,他們大都需要接受經年的專業訓練,每年的畢業生人數其實受制於大學的招生和學位數目,護士人手的起跌便是其中的表表者。1999年,超過20間護士學校被關閉,改以3間大學培訓,但大學護理學學額遠遠不及護士學校,令護士畢業人數大減八成;加上2002至2003年間醫管局推出的自願離職計劃,再令護士流失約兩成人手。

醫護流失

直至2008年,醫管局重開部分護士學校,資助三年制註冊護士高級文憑課程及兩年制登記護士課程,大學名額亦有遞升,護士人手在最近年度已見稍為紓緩。不過,有個現象是護士畢業後不一定會從事護士工作,至少不一定到醫院工作,這為護士在補充和增加人手上添上變數。

除了護士,醫生情況也是類似。政府2003年同樣因經濟問題大幅削減兩間大學的醫科學額,令醫生數目大幅下降。至近10年重新大幅增加大學教育資助委員會資助的醫科生培訓學額,由2005-06學年的250名增至2016-17學年470名,增幅達九成。之後再增加60個資助學額,長遠希望把醫科生學額增至每年600個。

不過,兩間大學醫學院的教學硬件和人手資源卻未必追得上學生增幅,莫說面授課堂的演講廳座位不足,醫科訓練中甚為重視的小組臨床學習更難照顧,過多醫學生一同見病人不但嚇怕病人,也變相減少每個醫學生取得臨床學習經驗的機會。唯有希望其他公立醫院甚至私家醫院幫忙接收部分學生的教學工作,為醫科學生提供更多實戰機會。

然而,可能最為人所忽略的是一些相對小的專業,這些「小專業」往往又有其重要性。以足部治療為例,足病診療學(Podiatry)是一門專門治理足部及足踝上各種問題的專業,其實用層面非常廣泛,常見的腳患包括糖尿腳引致等灰甲、扁平足、靜脈曲張引致的潰瘍,以及各類炎症和中風所引致的足部關節問題。足部治療師提供檢查、診斷、治療,以緩和腳部患處痛楚、處理潰瘍和矯正足部活動等等。

隨着慢性疾病包括糖尿病愈來愈普遍,足部治療的需求也愈來愈大,但現時香港並沒有大學提供這門專科課程。故此,醫院需要預早3年或4年招募人選到海外升學受訓,畢業後才能受聘於醫院服務。可想而知,每年受訓的人數目有限,既需時之餘,萬一中間出現任何變化,或者回港工作之後才發覺彼此不適合,一切又要從頭來過。

這些「小專業」問題,其實在醫生界亦有不少類似例子,筆者所屬的神經外科也算是一例,近年的病理科、整形外科、心胸外科等,都是因為訓練需時而令入行人數少的緣故,人才短缺的情況更見嚴峻。

人手除了受制於大學的招生和學位數目之餘,同時也受制於畢業時間。絕大部分專科的畢業月份是7月,或者說,包括醫生、護士、專職醫療,畢業生都是在7月始投入醫院服務。也就是說,如果人手流失在7月後發生,或者有同事升職,餘下空缺都要等下一年7月才有「新血」補充。事實上,由於人手配置、面試等需要預早安排,醫院部門的醫生空缺通常要趕及在2月完結前「報名」,否則該年7月也不能確保有完成實習的醫生填補。也就是說,空缺可以懸空達16個月之久;也因此,部門能夠full team的機會其實並不多。

另一邊廂,一些專職醫療的問題剛好相反,有時畢業等於失業。好像藥劑和言語治療,畢業生未必都能被吸納入其專業服務。不過近年醫管局及一些社福機構已增加相關職位的招聘,只是同樣需要時間和資源去改變服務模式,政府和大學的學位數目規劃互相配合,以平衡人才吸納。

人手流失當然又是另一個問題,除了退休這種能夠預計的流失之外,人員請辭更令人手短缺雪上加霜。請辭的原因多是轉向私營醫療市場,也有許多不適應香港的醫療工作環境,最近亦多了一些醫護同事移民。

比較諷刺的是,由於地區康健服務的發展,不少社福機構都在增聘醫療人手,一些剛畢業的職業治療師也是被「搶」的對象。由於剛畢業的同事始終經驗有限,到社區服務比較缺乏專科臨床培訓的機會,或令其在社區以至醫社協作所能夠發揮的專業效能有所影響,卻又加深了醫院相關職系人手的不穩定性。

制度拉力

事實上,不論是初級還是資深同事的流失,都是醫院和病人的損失。人才流失的原因通常會以Push和Pull去分析。Pull是外力拉走人才,醫院能夠做的事不多,尤其公營機構往往難與私人競爭。但Push,即推走同事則是值得商榷的。

公營醫療工作繁忙眾所周知,如果加上缺乏被認同的感覺、工作環境差劣、未能確定其工作意義,又或是「收入與付出不相稱」等,可能是公院人才流失的最大原因,尤其如果同事覺得他們所做的並不是他們「應該」做的。一個明顯的例子是前線護士的工作中,有不少部分牽涉被視為無謂的文書工作,包括填寫大量表格、報告等。當然,有時所謂「應該」或「不應該」做的工作,或多或少與同事及其上司各自的期望有關。醫管局推行24小時「通波仔」服務,也曾令部分心臟科醫生寧願轉往私人醫療服務。

此外,公營醫院內亦存在一些職級和薪酬標準制度的問題,引致同工不同酬,例如即使是一些臨床職位薪酬的多寡是取決於同事升職前的薪酬,而不一定是同職級便一視同仁;或者因聘用時機不同,一些學歷和經驗較高的同事,職級可能比學歷較低和經驗較淺的同事低,卻與其工作表現未必有關。

(下次續談「硬件」的問題)

撰文 : 天峯醫生

 

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