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2018年7月26日

顏寶倫醫生 家庭醫學

沒有家庭醫生的基層醫療?

日前讀到一篇由立法會胡志偉議員動議,並經多位不同派別議員修正的「2018年5月30日的立法會會議就『發展基層醫療服務』動議的議案」(註)。議案提出31項建議,促請政府要有效發展基層醫療服務。31項建議內容豐富,每一項個別去看都實在跟「基層醫療」(Primary Health Care)有關。但綜觀整篇,談的是基層醫療,卻一次也沒有提到「家庭醫生」的名字!

家庭醫生是基層醫療系統中關鍵的一位,是最重要的踐行者。沒有家庭醫生的基層醫療,到底會是怎樣的呢?

基層醫療的「基層」是指醫療系統裏的最廣闊的底層,是包括所有市民、不分貧富、涵蓋全民大眾的醫療服務(相對的,就是上了一層兩層、醫院裏分門別類、只針對服務特別病人的專科醫療服務)。這跟我們常常在傳媒聽見看到的「基層市民」、「基層家庭」(收入較低、環境較差)的概念是完全截然不同,但混淆這兩者的,相信仍然大有人在。

首要使命 預防疾病

「基層醫療」的其中一項重要使命是「預防疾病」,希望社會裏的普羅大眾繼續健康,留在基層,盡量減少使用更高層次的醫療服務:第一層預防是預防疾病發生,最重要是衞生的環境、健康的生活習慣、接種預防疫苗;第二層預防是病向淺中醫,及早發現、及早治療,包括各項特定的疾病篩查;第三層預防是為已患病的市民預防併發症和康復。這些理論是家庭醫生的基本功,也是與其他服務基層醫療的夥伴共同實踐的工作。

但近年愈多出現的趨勢,卻是「診斷過度」與「醫療過度」的問題:原來過度與不合適的檢查與醫療,就算是以「預防」之名出發,是可以為不少「病人」與「非病人」帶來傷害!如何保護基層醫療裏的健康朋友免因「以預防之名」而受傷害,肯定是現代醫療發展的一個極重要考慮。但如何界定為過度,如何為每位都不同的朋友作最合適的獨特考慮,卻是需要全局的考慮、仔細權衡損益後才能作出的困難決定。受全科訓練、照顧全人的家庭醫生,正是在醫療系統裏肩負這責任的唯一人選。

家庭醫生是更高層醫療服務、寶貴醫療資源的「把關人」(Gate-keeper),就是為病人與醫療服務做好配對,使資源用得其所。這概念在本港的自由市場或許未能有效實行,但是令整個醫療系統得以持續運作,有需要病人可以得到真正所需的關鍵步驟。同時間,家庭醫生也就是每位病人的「領航員」,為其度身訂造最合適的健康道路,一直在途中伴隨同行。

社會「老齡化」肯定是本港和所有發達國家醫療面對的極大挑戰。唯一的解決方法就是,希望社區裏的長者可以盡其量在其家庭環境裏獨立生活,到了真的無計可施方才使用醫院、院舍的服務與設施。

要達到這目標,必須靠家人照顧者、社工福利醫護人員的充分合作,但同時社區裏的老人家,也無可避免會愈儲愈多各種各樣的老人病,需要長期跟進,盡力預防各種併發症,當中要作出很多醫療決定,無論做多了或做少了,都可以傷害到長者。家庭醫生明白、熟悉長者,統覽全局,定必是協助老人做最佳選擇的老友記。

在基層醫療、社區裏的病症,跟更高層、醫院裏的病症,普遍有着很大的差異:社區裏的病症,表現出來通常較含糊,有極多變數,要全面評估身體心理家庭社交因素的影響,作出獨特的處理;處理時往往也未能有單一的診斷;這跟醫院裏大部分病症,要先確定診斷,再跟隨一貫的指引逐步去做大有不同。醫院的病症需要分門別類,分開各個專科去處理;而基層醫療則需要由家庭醫學這專科培訓出來的醫生來統籌。

有意見對以家庭醫生為病人求醫時的「第一接觸點」大有疑問:「我頸痛/腰背痛/膊頭痛,直接做物理治療不好嗎?」「我心口痛,還是快快找心臟科醫生驗清楚好啊!」為何要先見家庭醫生呢?直接找專科醫生、直接做各項檢查、直接找輔助醫療服務,豈非更好?問題是病人不能分析病情輕重;有問題時往往因對各類嚴重病患的焦慮而方寸大亂;而在接觸某些醫療資訊後,很容易「對號入座」(常見的情況,就是傳媒在播放某些病患的資訊後,之後幾日自然會有好些病人懷疑自己患有這病患而來求醫),如果沒有家庭醫生在第一點作全面評估,做好「分流」的工夫,病人就很可能會走錯路、走冤枉路,甚至受傷害;各項醫療資源也必須有家庭醫生在第一點作分流配對,方能真正用得其所,幫助到有真正需要的病人。

培訓醫生 服務市民

也有意見以為基層醫療就是要做更多癌症、疾病的「篩查」,以為這必定造福人群。必須明白現今推行的篩查,必定是針對某一個獨特的病患、以某一個獨特的檢驗、為某一個獨特的群體實行,幾個關鍵因素一併配合,有實證支持才能成立。另一個病患、另一個檢驗、另一個群體,就完全不能相提並論!不當的篩查只會浪費新增的醫療資源,加重現存醫療系統的壓力,傷害到一些欠運的參與者,勞民傷財,徒令大眾失望。家庭醫生必須防止無效與錯誤的篩查,守護基層醫療。

說到底,就是「培訓」(Training):家庭醫學就是培訓醫生來服務基層醫療,做好病人求醫的第一點、做好協調、分流、把關、預防、跟進的工夫。這些理論只說不難,但要做得好卻全是實質有份量的真功夫,需要正式培訓與累積經驗來達成。

沒有家庭醫生在基層醫療作統籌,只會令基層地基鬆散,橫向不能照顧好當中的群眾,直向也不能承受好從上而下、空降而來的各項醫療計劃與政策。希望家庭醫學在我們基層醫療的發展上,可以恰如其分,不亢不卑,與各位醫療社福專業一同貢獻出力。

註:https://bit.ly/2LwcHCn

  www.hkcfp.org.hk

撰文:顏寶倫醫生_香港家庭醫學學院

 

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