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2018年4月19日

顏寶倫醫生 家庭醫學

水腫的疑慮

唐女士今天推着輪椅,陪同坐在上面的老爸來見醫生。唐女士問:「醫生,爸爸這幾日開始有腳腫,而且愈來愈嚴重。是他的腎有問題嗎?」

醫生觀察到唐老先生雙腳腫脹,一直到腳脛中段;檢查唐老先生的「腳眼」(足踝)內側,輕按下去兩邊都有凹陷,驗明是水腫(Oedema)。

醫生記得唐老先生以往都可以撐着拐杖走路,今天卻見他需要坐在輪椅上,狀態明顯轉差了。唐女士解釋說:「他上個月發燒氣促,看急症入醫院後發現是肺炎,要吊抗生素針,住了近兩個禮拜才出院;回家後精神仍然不好,整天坐着,吃的也少;這幾天發現有腳腫,也要推着輪椅才能出來看醫生。」

白蛋白過低

醫生問唐老先生的情況,他說很疲倦,沒有胃口;雙腳雖腫卻沒痛,也沒覺氣促,大小便也大致如常。醫生再替他聽心肺:心跳規律正常;兩邊肺入氣正常,沒有喘聲痰聲,肺底沒有水浸的聲音。再進入電腦看他的「電子健康紀錄」,查看他剛出院時的情況:醫院裏驗血的紀錄發現他腎功能的指數一直都在正常水平,但「肝功能」指數裏卻發現「白蛋白」(Albumin)的水平卻愈來愈低,最後的一次驗血只得26g/L(正常範圍:40-50g/L)。

醫生向唐先生父女解釋道:「唐先生的腎功能沒有問題,不是有腎病引致腳腫;他現在的心肺狀態也不是水腫的原因。他腳腫主要是因為他血液循環內的『蛋白』太低,令到血液裏的水份不能保存在循環內,流失到周邊的組織,造成水腫;加上他出院後少了很多活動,血液循環差了,也便造成水腫。而水向低流,最後水便儲在兩腳變成腳腫。」

「那為什麼蛋白會低呢?因為近日出入醫院,身體在打仗,體內原本儲備的蛋白質都耗掉了;而吃的很差,吸收不到充分的蛋白質,結果血液循環內的蛋白過低,造成水腫。」

「水腫」、「腳腫」是很常見的問題,臨床上先要確定是否「水腫」。俗語說「肥腫難分」,其實只要在內足踝處輕按下去,凹陷了的就是水腫。之後便要看看是單邊還是兩邊的腳腫:若是單邊的腫,便先考慮影響「局部」的病患,如痛風症、蜂窩組織炎(Cellulitis,即細菌入侵皮下組織的感染)、深層靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis)等;若是兩邊的腫,就要考慮影響「全體」的「系統性」(Systemic)病患,如腎病、肝病、心臟衰竭、甲狀腺過低、藥物影響等。

心衰竭影響

慢性腎衰竭(Chronic Renal Failure)會導致腳腫:腎狀是調節體內水份與電解質的重要器官,當它功能衰退,體內的水份便會積累,流到雙腳便造成腳腫;急性的腎病症候群(Nephrotic Syndrome)因為腎小球發生病變,大大增加了過濾血液時的通透度,令到血液裏的蛋白大量流失到尿液裏排走,造成嚴重的「蛋白尿」、「血液蛋白過低」、血壓急劇上升,並引致嚴重的水腫、腳腫。而嚴重的「肝臟衰竭」,肝臟不能製造充足的白蛋白,也會導致水腫腳腫。

要說明「白蛋白」的在血液循環中非常重要的功能:白蛋白是可以水溶的蛋白質,維持血液的「膠體滲透壓」(Oncotic Pressure),可以保存水份在循環裏;如果因為營養不足、嚴重蛋白尿、嚴重肝病等,導致白蛋白過低、膠體滲透壓下降,水份便不能保存在血液循環裏,流失到周邊的組織,形成水腫。

嚴重的心臟衰竭,心臟肌肉乏力,不能有效泵血,會令到血液循環滯留,增加血液裏的「靜水壓」(Hydrostatic Pressure),水份便從血液滲出周圍,形成水腫。

心臟衰竭可以也有左右之分。「右邊」心臟經大靜脈從周邊組織器官回收血液,再經肺動脈泵血到肺部更新氧氣。若右邊心臟衰竭,血液滯留周邊,便可以出現腳腫;「左邊」心臟則從肺靜脈接收經過肺部更新氧氣的血液,再經大動脈泵到身體各處。若左邊心臟衰竭,血液滯留在肺部,令到「肺部水腫」(Pulmonary Oedema)。

肺部水腫在外觀當然看不到,但因為肺裏的肺泡給水浸着,不能換氣,肺功能大受影響,令到病者氣促,躺平時尤其氣促得厲害;醫生為患者聽肺時,會在兩邊肺部的下底聽到「肺水腫」的獨特水浸聲。

藥物副作用

另外不能不提,就是好些藥物都有水腫這副作用,臨床上最常見的,就是一些「鈣離子通道抑制劑」(Calcium Channel Blocker, CCB)降血壓藥。例子有Nifedipine、Amlodipine、Felodipine等。這類型血壓藥放鬆血管壁的平滑肌、擴張血管,是非常有效的第一線降血壓藥物。不過這些藥物其中一個副作用,就是引致雙腳水腫。最常見的情況就是當病人的血壓控制得不理想,醫生為病人增加這類降血壓藥的劑量後,有些病人隨後便發現雙腳出現水腫。這時病人通常會很擔憂是否因為自己的腎、肝或心臟出現問題而引起腳腫。醫生當然要排除這些可能,也要向病人解釋清楚;而在減少或停止這類藥物後,腳腫亦隨即會消退。

「水腫」是病狀,除了大家最擔憂的腎病肝病外,還有很多其他可能,必須找出原因,才能對症下藥。

www.hkcfp.org.hk

撰文:顏寶倫醫生_香港家庭醫學學院

 

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