2018年2月5日
小娟(化名)是一名乳癌病人,癌細胞已入侵骨骼及肺部,經歷數次荷爾蒙治療、化療、放射治療後,她劇痛難當,呼吸又開始困難,心情低落至極點。她左下頸的淋巴有3厘米大,幾個月前她決定做活組織化驗癌症基因,看看是否有其他可用藥物。不幸結果是有FGFR1突變,由於病情嚴重,腫瘤科醫生決定以化療結合FGFR1標靶治療腫瘤。最終,小娟的腫瘤漸漸縮小,胃口也好了,呼吸暢順,可以自由逛街,可算是一個奇蹟,但背後是根據什麼用藥呢?
癌細胞是源於體內的變異細胞,在不同位置及時間有多樣性的變化,也可能有不同的基因突變。查證細胞的生物科技為癌症治療提供了珍貴的訊息和指導,基因研究在癌症的診斷發展一日千里,亦在治理的概念和實戰引發極大的改變。
免試藥風險
從前的病理組織化驗(Tissue Biopsy)是着重由病理科醫生分析顯微鏡下癌細胞的形態作出診斷。近20年,活組織檢查應用了很多新技術,與臨床測試及用藥效果比對,加上電腦數據庫分析,從中找出基因變異的情況,尋找可行動的目標基因(Actionable Targets)及可用藥物,以作出針對性治療。
例如十數年前,乳癌的病理報告中已加入雌激素受體(Estrogen Receptor)、黃體酮受體(Progestogen Receptor)、HER2受體等指標;肺癌也加入EGFR變體突變因子測試,使得治療更加有針對性。
如果你有家人或朋友是癌症患者,你對上述的幾個受體和因子突變一定不陌生,也一定明白標靶藥物對於乳癌、肺癌及腸癌有很好的療效。其實,很多其他癌症也可用基因分析來作針對性治療,尤其是罕見腫瘤;由於在治療罕見腫瘤上的經驗較少,大型研究又很難執行,所以此方法尤為重要。
以下我將舉例說明針對基因變異治療上突破性的發展:胃腸道基質腫瘤(簡稱GIST)因為有發現Kit突變,可以用上Imatinib、Sunitinib等酪氨酸激酶抑製劑(TKI)而做到很好的治療效果;惡性黑色素瘤(Malignant Melanoma)有braf突變,用上針對braf及MEK的標靶藥,成效也不錯;某些肺癌有ALK突變,病人用了Critzotinib、Ceritinib或Alectinib等藥物也有良好反應。
一般常見癌症會測試某一個或數個基因來引導治療方法,但其他重要資訊及可用標靶藥物則未能被發現,所以廣泛型癌症基因檢測(Comprehensive Genomic Profile)是以一次性方法,避免重複及浪費時間。我們從這個檢查中亦可得到其他重要訊息,例如微衞星不穩定性(Microsatellite Instability)及腫瘤突變負擔(Tumor Mutational Burden)的訊息,亦可增加病人接受免疫療法的可行性評估。
此外,某些藥物的抗藥性也有機會在廣泛型癌症基因檢測中推斷出來,免除不必要試藥的風險及時間。
次世代定序
至於次世代定序(Next Generation Sequencing),是新一代基因突變測試方法,它可快速檢測多個與癌症有關的基因。若找到相關的突變,便可嘗試針對性的標靶藥物或免疫治療。與往昔傳統的癌症治療,只根據分期(Staging)和協議(Protocol)的方法相比,同一期數的不同腫瘤的特質(例如基因突變)在新一代測試方法中可受到注視,更切合病人個人需要。
液態生物檢體(Liquid Biopsy)主要檢測血液中的循環腫瘤DNA,適合長期監控腫瘤的基因變異,但此方法當然沒有組織取驗的準確性高。
取檢組織的標本必須足夠,否則只會徒勞無功。由於工序複雜,需時至少兩星期。有時測試未必能找出可用藥的基因突變,也可能藥物並未開始銷售,仍在測試階段。所以病人事前請向醫生要求詳細了解,以免期望過高。
我們亦必須明白癌細胞的多樣性和其他不可知的因素,有可能得到的回應是不明確的,但是在有限制範圍內,綜合基因組分析是有希望的方案。此外,病人亦應考慮目前治癌藥物費用高昂,財政上的長遠負擔亦必須一併考慮。
精密和準確的藥物配對是癌症治療的一大進步。為每個患者制訂治療計劃,醫生需要了解腫瘤的基因組成。然後向患者提供當前可用的藥物以獲得較高的反應機率;有些患者亦可能因測試結果而有望接受新藥臨床試驗。
撰文:周倩明醫生 臨床腫瘤科
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