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2017年11月25日

天峯醫生 醫者之言

一起退化的日子

一份在2012年刊登在《刺針》(Lancet)的文章指出,50歲以上的人,有一半人口患有一種或以上的慢性疾病;隨着年紀愈大,罹患慢性疾病的人數會愈來愈多,同時患有幾種慢性疾病的機會也愈來愈大。

根據上星期(11月17日)政府公布的香港貧窮情況分析報告,在計及政府恒常現金政策(包括綜援及低收入在職家庭津貼等)介入之後,當中65歲以上長者住戶的貧窮率高於其他住戶,達48.8%,約有21.8萬人。由於「貧窮線」是以住戶收入為指標,不計算資產,因此,只要長者沒有恒常收入,便會被界定為貧窮。而隨着人口高齡化,每年就有數萬名退休長者會被納入貧窮人口。

香港人口高齡化,患上慢性疾病的機會增加,加上長者缺乏穩定收入,我們不得不認認真真地思考一下,如何度過未來一起退化的日子。

筆者之前在本欄的2篇文章(分別刊於10月7日11月4日),試圖以腦退化症為例,探討香港在支援長期病患長者及其照顧者的情況。慢性疾病一般都不能徹底治癒,然而,腦退化症跟其他慢性疾病不同的是,腦退化症至今還未有有效的醫學治療去控制,甚至連症狀本身都很難用藥物改善。腦退化症極其量只可以希望透過治療、訓練和支援去減慢病情惡化和維持生活質素,加上上司提醒筆者,初期腦退化病人很多時對於自己腦部功能退化會特別容易出現情緒抑鬱和多疑,所以,腦退化症更能突顯慢性疾病醫社共同照顧的重要性。

事實上,大部分的慢性疾病都是因為身體機能隨着時間的耗損而產生,某程度上可被視為一種正常的老化現象。隨着需求增加,傳統的醫療體系很難對這種「正常現象」無限量地支撐下去。

全人治理醫療核心

傳統的醫療體系之所以很難無限量地支撐,至少有2個因素。第一,傳統的醫療體系其實很昂貴。單單興建一所醫院成本可以動輒上百億港元,還未計算覓地、儀器及以後的風火水電煤等的成本。然而,醫院的最大成本其實是專業的醫療人員,包括訓練和工資。第二,傳統的醫療體系走向專業化。本來,專業化可以確保質素的提升,但亦削弱了對病人全人治理的能力。相信不少身患多種問題的病人最能感同身受,如果你心、肝、脾、肺、腎都有問題,就已經要周旋於至少5個專科醫生之間。然而,以病人為中心的全人治理才是醫療的真正核心。

可見,面對如此增長的需求,單靠傳統的醫療體系根本不是一個好方案──高昂的成本卻提供不到一個全人的關顧。

不如讓我們看看其實大部分長者們需要什麼。筆者並無做過什麼科學研究, 但聽過不少說法,嘗試歸納出7項:他們需要選擇自己喜歡的生活方式、能夠有足夠的視力和聽力、有自我行動的能力、大小便能夠自理、沒有痛楚、在需要的時候得到適切的醫療和支援,以及身故時有尊嚴。也因此,尤其在中國人的社會,絕大部分的長者都希望居家安老。醫院,絕對不是長者們喜歡去的地方。

如果我們劃一個社區醫療的金字塔,基座是最大部分未患病的人,他們需要的是健康推廣,以達至維持健康、減少患病的機會。大部分的慢性疾病都是因身體機能隨着時間的耗損而產生,如果大家靠生活習慣(如注意飲食、運動、戒煙等)而減少耗損,自然就可減少患病的機會。

金字塔由底而上的第一層是初期的病患者。雖然說大部分長者有一種或以上的慢性疾病,但其實絕大部分的人仍然可以留在社區和自理,因為大部分的慢性疾病也同樣是可以靠改變生活習慣,加上藥物的控制,他們大都可以如常生活,亦不大需要專科的醫療服務。

第二層是中期患者,病情比第一層的病人較複雜,需要較多的治療,可能帶有惡化的風險。他們仍然可以留在社區,但隨時會需要醫療支援。而最頂層層的病人,他們是屬於晚期比較嚴重的患者,甚至已經有後遺症,失去自理能力等,他們才是真正需要醫院裏面或院舍照顧的一群。要確保適當的病人得到適當程度的照顧,社區就要有足夠的支援機制。

轉介服務不可或缺

社區的支援機制,除了長者的住屋、活動,甚至退休後就業的安排,亦包括居家支援、社區中心支援,也包括適當的轉介支援。居家支援可以是送餐、陪診、平安鐘等服務。社區中心要配合長者需要,最基本如開放時間及活動安排也要考慮到長者的實際情況。然而,要確保有需要的病人得到適時的醫療服務,全面及時的轉介服務始終不可或缺。

轉介支援,首先要有適時照應,也要有轉介安排機制和網絡,而當中的關鍵是要有人能夠作適當的分流。這個「人」(或可稱Care Manager)不一定必須是專業的醫療人員,反而要認識各種社區資源,並了解不同長者的不同需要,也經由專業的醫療人員提供一些基本訓練,對重要病徵有足夠認識以分流有需要的病人到診所或醫院。不過,現在香港的社區支援最大挑戰仍是人手問題,要透過加強訓練、增加收入和提供晉升機會,希望可以吸引更多人員加入。

醫院始終是處理慢性疾病的最後防線,為了應付與日俱增的需求,令病人更能得到全人關顧和減少不必要的等候,除了要有完備的分流和轉介外,未來也需要更多一站式的醫療服務模式,病人不需要因要進行不同程序而要再排期或奔波不同地方。此外,護士主導的專科診所有助加快病人得到專業治理的輪候時間。

專業醫護人員可以在社區發揮更大的角色,令大部分人留在金字塔低層及在社區得到適當的照顧。除了為大眾提供健康講座,為社區支援人員提供醫療訓練,以主要協助第一和第二層的病人之外,甚至可以直接在社區提供服務,或透過公私營協作模式,令第一二層甚至部分頂層的病人仍然能夠留在熟悉的社區環境卻得到適切的治理。這樣,減少醫護人員在醫院不必要的工作壓力之餘,醫院亦更能集中照顧真正有需要的病人。

要迎接我們一起退化的日子,就要更以病人為中心。全人治理,從社區做起,善用分流,令醫療服務更到位。

撰文 : 天峯醫生

 

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