2017年11月23日
「你的血壓上壓是130,下壓是80……」
2017年11月13日之前,醫生會繼續說:「你的血壓正常,放心。」
2017年11月13日之後,醫生或會說:「你有高血壓,當心!」
2017年11月13日,美國心臟科學院(ACC)與美國心臟聯會(AHA)發表了新的「高血壓」定義,只要血壓上壓高於130mmHg,下壓高於80mmHg,就是患有「高血壓」。
這項消息一出,立刻震驚全世界,全球各大傳媒都廣為報道。
以這個收緊了的新標準,估計美國人患上高血壓的比率,會由以往的32%(以140/90為界)忽地大增至46%(以130/80為界)!原來美國最有權力的人不是美國總統,卻是心臟科醫生,可以在一瞬間將40%、近3000萬美國人,由正常人變成患有「高血壓」的「病人」!
增加多項病患機會
說來說去,也還是要回到基本步,就是患上「高血壓」到底是什麼一回事?高血壓是患上各種心腦血管病(冠心病、心臟衰竭、腦中風、周邊動脈血管病)、腎衰竭的重要風險。患上各種病患的實質風險,與高血壓的度數是有明顯的「正比例」:血壓愈高,患上這些各種病患的機會就是愈大;血壓愈低,風險便是愈低。
問題就是,那如何定義「高血壓」呢?血壓你有我有,不是什麼非黑即白、全有全無的怪病。血壓在整個人口中是個「常態分布」(Normal Distribution),定義「高血壓」,就等於在常態分布上畫垂直線,將某個度數以上定義為「病態」,結果就是將某個百分比的人士定義為高血壓。
定義的標準,就是觀察各個血壓度數的人士,在經過長期跟進後,最終會否患上各項嚴重病患(這是「列隊研究」Cohort Study的概念)。根據過往的研究,發現血壓高於140/90會增加多項病患的機會,故此就將高血壓定義為140/90或以上。
現在這個更新的定義,就是美國心臟聯會集合更多的研究資料,包括一些大型的「隨機對照研究」(如2015年的SPRINT Trial),發現原來血壓在130-139/80-89這個區域,都會稍微增加各項病患的風險,故此便推出這個收緊了的定義。
美國這個新標準的影響實在極其巨大,將接近一半美國成人人口、大多是健康無恙的人定義為「高血壓」,那我們在香港又該如何拆解分析呢?
從公共衞生的角度來看,肯定是整體人口的血壓愈低,全人患上各項併發症的數字肯定會愈低。故此公共衞生專家或會非常認同這個新標準:如果每個人都愈加重視血壓問題,有更多人可以將血壓控制於更低的水平,便會有更少人患病。
各種公共衞生措施與政策,包括推廣「低鹽食物」、多蔬果高纖維少肉類的飲食(DASH: Dietary Approach to Stop Hypertension)、控制酒精與戒煙、增加康體設施鼓勵多運動、制訂「標準工時」減輕工作壓力,都肯定有助降低整體人口的血壓度數,預防心腦血管病。如果收緊高血壓的定義,能鼓勵每個人都更努力實踐以上的「非藥物」治療來降低血壓,也就是件美事。
再要問,就是美國的標準是否適用於我們?美國國情與我們不同,在心腦血管病風險的評估上也肯定是大大不同。
不少跟進的研究都發現,如果以美式的心腦血管病評估標準來計算其他國家民族的風險,普遍發現會將風險評估得過高。而美國整體上心腦血管病的數量與對社會的負荷,亦比華人社群高出不少。因此,在考慮採納這個更嚴謹的標準前,必須先經過更嚴格的驗證,看看是否真的適用於我們。
臨床上,絕大部分高血壓均為原發性,只有小部分是由內分泌病患、腎病等引致;而在發現有高血壓後,都應該定期檢查是否患有隱藏着的併發症;若已經出現併發症,如發現腎功能有損害,或已經確實患有心腦血管病,更是必須控制血壓至更低水平。
須按個別情況處理
另外,「高血壓」是一個範圍極大的名稱:我的血壓131/81是「高血壓」(美國新標準:高血壓一期),他的血壓210/120(不用說,高到爆燈)也是「高血壓」,兩者的風險卻肯定有天淵之別,處理的緩急與方法也必定是大有不同!希望所有醫生與病人都要實事求是,根據「高血壓」的嚴重程度去分析處理,一方面不需要過分誇大輕微高血壓的危害,另一方面亦不容遺漏一個嚴重的高血壓病人!
也要明白,嚴格上大部分沒有併發症的「高血壓」不應算是「病患」,而是心腦血管病的其中一項「患病風險」,故此必須綜合考慮所有其他的患病風險(包括年齡、性別、血糖、膽固醇水平、吸煙飲酒、體重、家族的病史),來評估個人的「整體心腦血管病風險」。如果「整體心腦血管病風險」很高,那麼輕微的高血壓也需要服藥控制好。最佳例子是糖尿病:患有糖尿病等同於最高風險,故此臨床指引一向都建議將血壓嚴格控制到130/80或以下。
相反,如果沒有其他患病風險,那麼輕微的高血壓也不會令整體心腦血管病風險有明顯增加,便大可先從各項非藥物方法入手來控制血壓,同時也可以容讓血壓不需要降到太低。
與其在數字上糾纏不清,不如找家庭醫生清楚評估整體心腦血管病風險,作更全面的處理才是更明智。
撰文:顏寶倫醫生_香港家庭醫學學院
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