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2017年7月13日

趙志輝醫生 家庭醫學

沒有病因的病

患者A患有慢性腹痛,已經做了多次檢驗,並沒有顯示結論;儘管A沒有任何心身問題,最終被轉介給精神科醫生作進一步治療。患者B參加了一項「鑽石級」健康檢查套餐,除了腫瘤指標升高之外,其他檢查都是正常的,就算連跟進檢驗正電子掃描也得不到任何結論。患者C在3個月內患有眩暈,但沒有其他任何臨床症狀:A醫生(心臟科)診斷他有「高血壓」;B醫生(耳鼻喉科)認為他沒有患平衡眩暈疾病,也不是美尼爾氏病;C醫生(神經科)發現他的腦部MRI磁力共振顯示出小血管狹窄;D醫生(精神科)診斷他有一些焦慮症狀;E醫生(家庭醫生)只靜靜地聆聽他的一切,包括找不出病因的感受、無奈及無助。

患者和醫生都遇到很多沒有明確的診斷的情況,不知道如何治療及幫助病者。過去病人會被告知沒有任何病、神經衰弱或心理作用。隨着醫療診斷的進步,患者可能被分為各種新的診斷標籤,並接受各種創新治療。然而,醫學上原因不明的症狀仍然多的是。

作為醫療專業,我們將繼續竭盡全力幫助這些病人,並期待更先進的技術有助於照顧這些病症。作為病人,面對這類病症時不同的感覺、應對反應、接受程度,將導致不同的結果,例如Doctor Shopping、放棄西藥、尋求沒有任何保證的另類治療、引起焦慮(Health Anxiety)等。

傳統上,當患者患有某些症狀,醫生會問病歷,根據流行病學、病理生理和心理社會背景,制訂一些可能的診斷;身體檢查有助於進一步確認或排除臨床診斷。大多數情況下,問病歷和身體檢查已能夠做出診斷。某些情況下,醫生須作檢驗(Investigation),以進一步了解情況。

醫患意見須取平衡

問病歷取決於醫生的溝通能力和病人對問題的理解。如今,醫學院大力培訓醫學生的溝通技巧;而大多數患者都願意詳細描述症狀。身體檢查則取決於醫生的臨床技巧和疾病的階段(某些病不一定很典型,或在不同階段有不同的病狀)。進一步的檢驗須考慮檢驗的敏感性、特異性、患者的依從性和經濟上的負擔能力等。的確,醫學既是藝術又是科學。

除了基礎醫學外,病人自己的看法也是另一要素。主觀的不適不容易描述和量化,如疼痛、眩暈、麻痹、疲倦等,許多不容易表達;心理症狀更難以表明,尤其痛苦。此外,患者的想法、憂慮和期望亦會影響診症。如今,醫患關係從過去的「權益父系」轉向現有的「合作夥伴」,着重患者的自主性。例如,患者胸部和胃部不適,他可能尤其擔心家族性心臟病。如果醫生不能從臨床中區分這是心臟病還是胃病,一般都會通過跑步心電圖或心臟血管掃描,連同照胃鏡(OGD)檢驗。

不同患者對這些檢驗各有不同的接受度,有些人認為OGD是一種有風險的「入侵性」檢驗(儘管實際上風險很小);如果醫生過分尊重患者,延遲或不接受OGD,則有可能會延診嚴重胃病。因此,患者自主權必須與醫生的客觀專業意見相平衡,以達到最具成本效益的診斷。

所有的醫療診治只能靠醫生和患者之間的合作才能達到。當遇到不確定的診斷時,醫生可能會使用「排除方法」,告訴患者其症狀不能用明顯的診斷來解釋,但基於對A、B、C等病症的「陰性發現」,病情顯然不是由A、B、C等引起的。在這個階段,持續的跟進至關重要,不明確的病徴會隨着時間,慢慢浮現出多一些明顯的症狀而令診斷變得清晰,更明確和更肯定。我們的名言,就是「時間是最有效的診斷和治療工具之一」。

時間乃最有效診斷

另一個常見的情況,就是沒有明顯額外的新症狀,跟進及評估後,可以更放心排除一些明確及嚴重的疾病。這些通常由生理紊亂引起的情況,即「功能障礙」(Functional Disorder),例如功能性消化不良、腸易激綜合症、壓力性頭痛。經典醫學訓練是「這些病症只能在排除所有其他疾病後才能診斷」 。從醫生的觀點來看,正常的內窺鏡幾乎排除結構性腸胃病、正常的腦MRI可排除結構性腦部疾病;其中一些患者會了解這些病理機制,並遵循醫生的建議,開始調整和管理幫助到症狀的生活方式和因素。但有些患者不容易理解並接受這些「心身」解釋。他們會感到困惑:為什麼檢驗正常但還是有病?持續的症狀,很可能和一些生活方式因素相關聯,包括壓力、睡眠、飲食、運動等。壓力特別難以理解、管理或改變,這可能是維持或加重疾病的持續因素。

作為家庭醫生,我們全面考慮家庭社會和心理的背景,發揮全面、持續、協調、全人的關懷作用。作為家庭醫學專科醫生,我們認識所有疾病,也應該是診斷最準確的醫生,面對明顯或不明顯的病時,會診斷出或排除不同的疾病。如今大多數家庭醫生提供着優質的診治,隨着醫學進步,希望有更多的科研和技術指導醫生,如何幫助病人解決醫療上的不確定性和醫學上不明原因的疾病。隨着家庭醫學和基層醫療的進一步加強發展,香港將有一個最好的醫療服務。

撰文:趙志輝醫生_香港家庭醫學學院

www.hkcfp.org.hk

 

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