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2017年2月23日

鍾思博醫生 家庭醫學

治療心房顫動 要吃「毒藥」賭一鋪?

王伯是一位70歲、患有高血壓和心臟病的病人。他的病情穩定,由內科醫生轉介到家庭醫生跟進已經好幾年了。這次王伯帶着一臉愁容來覆診,一問之下,原來個多月前王伯曾經因為半身突然乏力而入院,確診為中風。臨床檢查發現王伯心跳不規則,心電圖亦證實他患了「心房顫動 」(Atrial Fibrillation)。

當心臟每跳一下,血液隨之而運行。心房顫動的患者心跳時快時慢,血液有機會在心臟凝固產生血塊。血塊伴着血液流到頸動脈或者腦部比較幼的血管時,便有機會堵塞血管,引致中風。患心房顫動的長者中風的風險特別高。雖然服用傳統薄血藥「華法林」(Warfarin)能有效減低再次中風的風險,但藥的副作用亦令不少病人聞「藥」色變,王伯亦然。

華法林vs阿士匹靈

回想起中風的經歷時,王伯依然心有不甘,憤憤不平。「沒錯,我很感激醫生的及時診斷和治療。我命硬得很,出院時醫生都說康復得很理想。現在走路沒有問題,上臂的力量也回復得七七八八。不過我一向有吃稀血藥(指的是阿士匹靈Aspirin,用來治療心臟病),醫生還要我多吃一隻薄血藥(指華法林)。一邊開藥時一邊告訴我吃藥後有機會流血不止、爆血管,要定期抽血檢查稀血狀況,還有一張要戒口的清單,不依從戒口後果十分嚴重。多麻煩!醫生要我吃『毒藥』,半死不活的算什麼!」王伯覺得自己這次大難不死,寧願賭一次也不願吃「毒藥」。他沒有服藥,心想順理成章連內科覆診也失約了。

阿士匹靈和華法林稀血的原理是不同的。阿士匹靈靠的是影響血小板凝血功能,而華法林和一些新的稀血藥物則靠影響凝血因子達至稀血功效。單用阿士匹靈預防心房顫動引致中風的效果有限。

那麼王伯應否賭這一鋪呢?王伯再中風的機會其實「有數得計」。CHA2DS2-VASc是一套用來估算患心房顫動病人中風風險的計分方法。75歲或以上的老人家和曾經中風的各有2分;心血管疾病、心衰竭、高血壓、糖尿病、女士、65至70歲長者每項各得1分。愈高分數中風機會愈大。王伯有5分,每年中風的機會約7%。其實取得1分或以上已屬於再次中風的高危族,建議使用華法林或類似原理的藥物去預防中風。

此外,華法林這「毒藥」有多毒?比較合理的問題應該是王伯用這藥物後出現副作用的機會高嗎?服用這隻藥是否利多於弊?有沒有其他代替品?用代替品的代價是什麼?

藥效易受食物影響

華法林是治療心房顫動的傳統藥物。服用它後需要抽血驗INR並調校藥分以監察它的藥效。理想的INR是介乎2至3。INR太高,病人容易出血;太低,預防中風的效能便打了折扣。華法林的藥效特別容易受其他藥物和食物影響,尤其是一些影響維他命K或需靠肝臟分解的藥物和食物,例如某些抗生素、胃藥、膽固醇藥、心臟藥、抗抑鬱藥、消炎藥、阿士匹靈等;至於食物方面,椰菜花、西蘭花、菠菜、芥蘭、莧菜、豆苗、通菜、小棠菜、動物肝臟、銀杏、綠茶、酒、咖啡等也跟華法林相沖。一些疾病如肝病、心衰竭、甲亢、發燒亦會影響INR。看到這裏,不少人心裏暗忖:「咁麻煩!」

醫生會特別關注長者能否安全地服用華法林。長者流血的風險,尤其是亞洲人顱內腦出血的風險比一般人高。高血壓、肝腎功能受損、曾經中風、有容易出血的病史、難以穩定的INR、年過65歲、正在使用阿士匹靈、非類固醇類消炎藥物或醇酒都會增加出血風險。病人如有4項或以上上述因素,便屬於出血高風險一族。長者跌倒撞到頭引起出血的機會亦比一般人高。認知障礙的患者更可能忘記吃藥或吃錯華法林藥量,忘記戒口甚至忘了他們吃過什麼,他們的INR較難受控。這也是醫生要考慮病人是否適用華法林的因素。其實高危病人也並非不能服用華法林,醫生團隊可以針對改善病人的出血風險,如避免用非類固醇消炎藥、控制好血壓、防範跌倒、請認知障礙患者的家人監察病人服藥等。

長者再中風風險高

愈來愈多證據顯示新一代稀血藥(NOACs,如Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) 效果與華法林相若。其好處是不用戒口也不需監察INR,惟價錢較華法林貴。如果病人真的不願意或不能服用華法林和NOACs,其他的選擇有:低劑量的華法林、阿士匹靈或阿士匹靈加多一種抗血小板凝固的藥物柏域斯(Clopidogrel),但效果均較華法林遜色。

王伯屬於有中度出血風險但再次中風風險高的病人,按機率計吃薄血藥利多於弊,故內科醫生的建議十分合理。跟王伯解釋和討論過後,他覺得新藥NOACs的價錢難以長期負擔。若他再選,他亦會選擇服用華法林。想通了的王伯終於笑了。最後,少不免長氣地提醒王伯下次如果遇到任何藥物上的疑問,可以先徵詢家庭醫生,千萬別自己胡亂作決定自行停藥啊!

參考:Anticoagulation for stroke prevention in elderly patients with non-valvular atrial fibrillation: what are the obstacles? Wong CW, Hong Kong Med J ,2016 Dec, 22(6) : 608-15

[email protected]

撰文:鍾思博醫生

 

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