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2016年1月28日

顏寶倫醫生 家庭醫學

PSA:保留?廢除?

沒錯,是PSA。醫學上PSA即Prostate Specific Antigen(前列腺特異抗原),標題要討論的就是驗血檢查PSA作為「前列腺癌」「普查」(Screening)的功用。這議題近年在醫學界有熱烈的討論,而引發點主要就是源自「美國預防醫學委員會」(USPSTF)在2012年更新的指引。

2012年5月,該委員會「反對」為無病徵、不論任何年齡的男士以驗PSA為前列腺癌普查,皆因此舉「弊多於利」,這建議進一步「否定」PSA用作普查的角色,(該會於2008年不建議為75歲以上無症狀男士作普查;而2012年則是任何年齡都不應作普查)。而至今PSA應否保留為前列腺癌普查的項目,則在世界各地、各個不同的專科都仍然有不同的考慮。

PSA是什麼?

PSA 是由前列腺上皮細胞所製造的一種醣蛋白酶,因只為前列腺細胞所特產,故有「特異」之稱。現今臨床上量度血液PSA的水平,則幾近肯定是作為「前列腺癌」的一個「腫瘤標記」(Tumor Marker)。

始源自美國史丹福大學泌尿外科醫生Thomas Stamey,開始研究PSA作為腫瘤標記的用途。Stamey在1987年發表研究報告,發現在127位確診患有前列腺癌的病人裏,有122位血液的PSA水平都升高了;而經過手術切除前列腺後,PSA的水平也便下降。故此Stamey發現,PSA有效用作監察前列腺癌的治療成效與發現癌症的復發,但Stamey同時發現,PSA在「良性前列腺增生」(Benign Prostatic Hyperplasia)都會升高,故此PSA並非「僅限於」(Specific To)前列腺癌。

後來,這研究「前列腺癌」患者PSA水平的結果,不知何故卻被套用於健康無恙、沒有徵狀的男士身上,作為「癌症普查」的用途。自九十年代起, 私營保險業開始為健康的男士驗PSA;到了2000年開始,美國政府的Medicare(聯邦醫療保險)便開始安排50歲以上的男士每年去驗PSA。及後在多個西方發達國家,都開始以驗PSA作為普查方法。

想像我是一個五十來歲在美國的男士,收到信件上的郵戳,印着「每個男士都要去驗PSA」,那麼我便會想:「政府叫我去驗PSA,又是免費,我就一定要去驗了!政府這樣關注我的健康,這真是德政啊!」

問題就是,到底PSA是不是個用來普查的好方法呢?它準確嗎?有沒有「假陽性」(驗到高卻沒有患癌)、「假陰性」(驗到正常卻是患有癌症)?其「陽性預測值」(驗到高又真正患癌的機會率)、「陰性預測值」(驗到正常而真是沒有癌的機會率)又如何呢?如果我驗到PSA不正常,下一步又該怎辦?我對前列腺癌這病患又了解得清楚嗎?

最關鍵的問題是,在驗PSA之前,有醫護人員跟我解釋過這一切嗎?我又能否在收到充足資料後才去作個「知情選擇」,決定驗還是不驗呢?但以上檢驗前必需的資料,多年來在各地推行的普查都欠奉;PSA普查的推行者與接受者,似乎都是這般一廂情願,只想到驗PSA的好處,卻完全看不見其局限。

另一個大問題,就是PSA「正常」、「不正常」的「分界線」到底該在哪裏呢?PSA度數愈高,患前列腺癌的機會愈大,這是個客觀事實,但必須知道正常的前列腺細胞也會製造此物,良性前列腺增生患者的PSA也會升高。癌症、非癌症兩者製造的PSA完全無異,故此其分界也是以統計方法人為劃分的。

設定PSA的分界線,會大大影響其「敏感度」與「特異度」。就像一個網的網口,太細的(分界線定得低,即「敏感度」高),則大魚蝦毛都撈了上來(很多無癌症的人都驗為「不正常」);網口太大(分界線定得高,即「特異度」高),撈到的都定是特大魚,但卻有很多漏網之魚(很多患癌者都漏診了)!分界線的高或低、敏感度與特異度的取捨,就是永遠不能兩全其美,但現在談的卻是診斷前列腺癌這「影響一生」的大事!

有癌沒癌大重疊

現今驗血PSA的水平,通常都是以4ng/ml(單位)為正常不正常的分界線。這偏低的分界線,敏感度高、特異度低,假陽性很多,陽性預測值亦低;驗出來「不正常」的男士大多根本沒有患上前列腺癌,卻無故要經歷懷疑患癌的焦慮痛苦,更莫論以後做確診檢驗,即為前列腺抽取組織所需要經歷的風險。

總括地說,因為PSA在「沒患癌」群體的分布,跟「患癌」者相比,兩者有很大的重疊,因此PSA根本不是普查前列腺癌的好測試。

加上前列腺癌往往都是生長較緩慢,最終令到為「前列腺癌普查」產生了很多始料不及的問題。而事實上,多年來有眾多男士糊裏糊塗地去驗了PSA,結果無端受害。

美國預防醫學委員會2012年更新的指引,是其是,非其非,為以往過度檢驗PSA作普查的行為畫上句號。本港一向沒有公共醫療政策以PSA為普查,但各種身體檢查的「套餐」經常包含PSA一項,實質上就是跟普查無異,不可以繼續下去。

再次重申,這裏討論的是以PSA為健康男士作「普查」的用途;若有徵狀的病者,又或家族裏有年輕男士患有前列腺癌,就應找家庭醫生,更詳盡地討論檢驗PSA用於「診斷」上的功能。

www.hkcfp.org.hk

撰文:顏寶倫醫生

香港家庭醫學學院

 

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