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2020年1月21日

陳真光

加深了解有助減輕武漢肺炎引起的恐慌

去年年底,武漢公布有關當地某海鮮批發市場的不明肺炎病例群組個案後,香港衞生防護中心於今年1月7日將之定名為「嚴重新型傳染性病原體呼吸系統病」(Severe Respiratory Disease Associated with a Novel Infectious Agent),必須通報和隔離,並對入院隔離和觀察的懷疑個案制定明確定義,以解決在此之前一些醫者和病人之間的衝突。翌日政府刊憲,把此一系統病列為法定須呈報傳染病,前線人員可按新法例要求患者入院觀察,而患者亦須配合。

上述新發現的傳染病,在本文一律簡稱為「武漢肺炎」。據國內報道,其臨床表現包括發燒(佔病例九成)、亁咳(八成)、胸悶(兩成)、氣促(兩成)、呼吸困難(一成半)。全部的胸部影像都有肺炎跡象。1月9日,中國官方宣布已經識別武漢肺炎的病毒,就是與沙士病毒及中東綜合症病毒同科的新型冠狀病毒,翌日即將之命名為「2019-nCoV」,並將其基因組資料發放全球,以便各地醫療機構為懷疑個案進行檢驗確診。

筆者不是公共衞生學專家,對疫病的認識始於2003年香港爆發沙士期間,沙士過後全職投入醫院管理局總部的疫後工作,包括組織沙士病後的醫療跟進,並整理全港超過1700個沙士病例及多個懷疑個案的所有臨床和檢驗資料;又邀約70多位本地沙士專家為醫管局深入研究疫病相關資料,以及撰寫專文論述,最終輯錄成一本沙士科研專著,全書共分33個章節,600多頁的白紙黑字,將香港的沙士經驗和學問臚列其中。此項寶貴的學術工作,大大加深筆者對疫病的認識。

近一個月來常聽聞有關「武漢肺炎」的流言,引致市民恐慌,例如傳言今次疫情是2003年沙士翻版,外科口罩因搶購潮而供應短缺;亦有人在社交媒體上呼籲大家不要前往中國內地。有見及此,筆者希望在本文提供一些基本概念,加強巿民對傳染病的認識,從而能夠比較理性分析各類媒體報道或轉載的消息,以免製造不必要的恐慌。

傳播方式不同 感染範圍有別

呼吸系統的感染,可經由以下兩種方式散播:

a. 經由空氣傳播。任何人和患者同處一室,呼吸其中空氣,都有機會受到感染。隔離患者的唯一有效方法,是將患者呼吸的空氣疏導到室外,若不可行,則接觸患者的人必須戴上N95口罩來保護自己。以這一方式傳播的疾病主要包括肺結核和麻疹。

b. 經由患者的飛沫傳播。在患者周圍一公尺內的人,容易接觸到患者的飛沫而受感染。社區中一般的上呼吸道感染,大都經由飛沫傳播,例如流感或傷風。2003年沙士冠狀病毒和其他冠狀病毒的傳播方式差不多,主要因與患者飛沫接觸所致。接觸者只要戴上外科口罩和注意手部衞生,便可免受感染。當年沙士在香港大行其道,不乏超級傳播的不利因素,例如淘大花園E座的家用廁所水道設計令帶菌的水滴反沖到空氣中, 或在威爾斯親王醫院(威院)8A病房擠迫的環境中有隱形沙士患者使用霧化器等等。

最佳例子是甲型流感。各類流感中有人傳人的H3流感,也有不容易人傳人的 H5N1 和 H7N9禽流感,更有本來是豬傳人的H1N1,而現在可說是極容易人傳人的H1流感。

能入侵人體的冠狀病毒,包括沙士冠狀病毒、中東呼吸綜合症冠狀病毒「MERS-CoV」,以及一些引起傷風症狀的冠狀病毒,如OC43和HKU1;其人傳人的能力各有不同,例如沙士冠狀病毒的人傳人能力頗高,相比之下,MERS-CoV 在一般情況下的人傳人能力則較低。

從公共衞生的角度來看,任何新型嚴重及可能會人傳人的呼吸系統傳染病,在未有足夠資料理解其傳播能力之前,一定要及早把所有患者或有可能已受感染的密切接觸者送進隔離病房,以防讓傳染病輕易地擴散。

2003年沙士期間,越南可算是能及時封鎖沙士病毒擴散到社區的表表者。該國的沙士病毒,起因是曾入住香港京華酒店的一名美國華僑患者,將病毒帶到河內的法國醫院,而令院中員工一一病倒。幸好越南官方能從速展開跨部門工作(包括醫療、交通、海關、財務、教育和內務),迅即指定兩間隔離醫院,規定所有曾與院內員工和病人有全面接觸者,都必須接受緊密跟進和觀察。結果世界衞生組織(世衞)於2003年4月28日宣布越南因過了20天未有新沙士個案,而將該國列為全球首個成功清除沙士傳染病的地區。越南沙士患者只有63人,其中5人喪生,包括一位在河內工作的法籍醫生。當機立斷,全面封鎖接觸面,終能速戰速決!(見NewYorkTimes 2003年5月7日報道)

公共衞生與個人自由難協調

反觀當年的香港,可能因為太尊重個人自由,在立法和制定公共衞生政策方面都有所延誤。起初爆發沙士的威院,就遲遲未能封院。淘大花園E座於3月26日爆發,15名住客受感染,卻到3月31日早上才宣布封鎖和隔離,而當天晚上才執行!那漫長的半天我們可在電視上看到E座居民紛紛如逃難般離開現場。結果一波又一波的擴散到社區各處。

猶記得瑪麗醫院一個隱形沙士病人,沒說出他是從淘大花園封鎖之前趕往屯門暫住,發病後到瑪麗醫院求醫,又用了別人的地址,隱瞞其淘大居民身份的關鍵資料,結果分流到非隔離的普通病房,遲遲才被發現是沙士患者。

在立法方面,香港當年3月10日已發現威院有11名工作人員集體受到不知名傳染病感染,但立法會卻在17 天後才將沙士定為必須通報和隔離的傳染病。由於種種概念上或架構上的牽制,沙士成為香港傳染病史上沉痛的一頁;患者共達1700多人,其中近300人死亡。世衞於6月23日才把香港從沙士地區名單中剔除。

至於公共衞生與個人自由的對立,淘大E座的居民也許覺得他們有權利和自由反對被隔離,但從公共衞生的角度而言,社區衞生應為優先考慮,換句話說:只許捉錯,不容捉漏!因為任何漏網之魚,都可能把病毒傳到社區中更大範圍,而危害更多市民,並引發疫情在社區爆發。歸根究柢,個人自由並非絕對!

懷疑個案的定義正是漁翁撒網!

為求收到一網打盡之效,有關部門在得悉一種新型知名或不知名傳染病之後,必須從速落實以下兩個步驟:

a. 通過立法手段規定必須通報和隔離。

b. 將魚網撒得愈闊愈穩妥:不單要認定與患者有密切接觸者,還須在接觸者發病初期已加確認,也就是說,愈早找到和隔離受感染接觸者,愈能有效控制疫情!

衞生防護中心於今年1月8日發出的「懷疑個案」定義為:凡以下的病人需要遵從醫務人員的指示,接受隔離和醫學觀察︰

a. 病者有出現發燒及急性呼吸道感染徵狀或肺炎病徵,以及

b. 病者於之前14日內到訪武漢。

定義中「病者有發燒和氣道不適的病情」的說法非常寬鬆,因為這病徵可以發生在不同部位受感染的病人身上,包括上呼吸道感染、支氣管炎、細支氣管炎或肺炎,也就是說出現上述病徵的不一定都是肺炎病人。但如此廣泛的定義有助將病情尚在萌芽階段的病人送往醫院觀察,這當然亦可能把並不會演變成肺炎的各類呼吸道感染患者囊括其中,而就算是肺炎,也不一定是「武漢肺炎」。所以說新型傳染病的控制,全靠「只許捉錯,不容捉漏」,才有望成功。

正因如此,就一定會捉到疑似但其實是另類的真個案。就以本地現有約80個懷疑個案來說,不少已被證實為已知的病毒而並非「武漢肺炎」,其中包括流感、人類鼻病毒等等。

這些已知病毒不一定來自武漢,因為這些病毒常常在各社區傳播。除武漢以外,在香港社區也經常發現這些病毒。單是過去一年,筆者就已從患有上呼吸道感染的病人鼻咽液中找到多種同類病毒,包括人類鼻病毒/腸病毒(最常見)、人類偏肺病毒、副流感、呼吸多核體病毒、H3和H1的甲型流感、腺病毒和冠狀OC43病毒。這些在懷疑個案的病人身上找到的社區病毒,除了證明他們不是患上「武漢肺炎」外,同時也說明其所感染的病毒不一定來自武漢,而大有可能在香港,或在旅遊途中感染。

所以,雖然香港的懷疑個案有所增加,市民大眾不應感到緊張甚或恐慌,因為數字上升只反映醫護人員正在認真撒網,並不表示本地出現疫情。在目標患者中,發現的常見社區病毒愈多,愈能證明不包括「武漢肺炎」而令大家安心!

新型冠狀病毒可怕嗎?

不妨先看看目前為止的有關資料。2019年12月8日至2020年1月15日,在武漢一共發現了41宗新病毒引起的肺炎,七成患者到過市內華南海鮮批發市場(或稱「海鮮城」),而海鮮城已於1月1日關閉。患者中有一對夫婦相隔5日先後發病,丈夫為海鮮城員工,行動不便的太太並不在該市場工作,所以似是丈夫傳給太太的人傳人個案。另外有700多名密切接觸患者的人正被醫學觀察,包括超過400名醫護人員。2020年1月16日,新增4個病例。

2020年1月18日,武漢市新增17個病例,患者總人數為62。當中兩人死亡,一名為61歲,另一名67歲,均為長期病患者;8名病情嚴重,另有19人已出院。1月20日,武漢市新增136個病例,患者總人數劇增至198再有一人死亡。

過去一星期,較矚目的是3個在武漢市感染新型冠狀病毒而患者不自知,卻在國外確診為武漢肺炎的個案,包括兩名到泰國旅遊的中國籍患者,以及一名剛從武漢返回日本的華僑患者。3名患者情況穩定,全都從未踏足武漢海鮮城,感染的渠道不明。與3名患者有密切接觸者至今沒有出現病徵。繼而在1月20日,中國首次在國內其他城市找到新型冠狀病毒的個案,包括深圳的一名患者和北京的2名患者。 這些外輸的新病個案,其中啟示可說好壞參半。從好方面來說,這些個案並未將新病在外地一波又一波爆發,表示有關病毒並沒有驚人的人傳人能力。壞的方面,就反映出武漢市對這新病毒的源頭還未能全面掌握,該市當局所撒的網,還未足以認定全部曾接觸源頭或患者、可能已被感染!

由於有資料顯示2019-nCoV具有某程度上人傳人的可能性,香港衞生防護中心於1月16日據此修訂「懷疑個案」的定義,把魚網撒得再闊一些,而在新定義下,受呼吸道感染的患者除了在過往14日內曾去過武漢之外,還包括曾在國內醫院看病,或曾接觸過感染新病毒患者的人。最終目的是不容「捉漏」任何以人傳人方式受感染的患者。

過去6個星期,武漢市共有198例患者,在武漢受感染而在國外發病的患者有3人,在國內其他城市發病有3人,總共204人,其中3人死亡,疫情屬小至中規模,殺傷力暫時不算厲害。但最新的發展,包括國內武漢市外的個案和從武漢市帶到國外的個案,一方面令人擔心病毒的源頭是否已經全面封鎖。另一方面帶起此病毒人傳人能力的疑雲。幸好香港和新加坡至今只有懷疑個案,而沒有任何證實為「武漢肺炎」的病例。

所以說,這個新型冠狀病毒到目前為止看來仍不算厲害。有關當局和市民當然要防患未然,不能掉以輕心,但也毋須焦慮過甚或恐慌!

國際組織觀察宜客觀看待

世衞於今年1月12日就在中國出現的新病毒提出看法,肯定了內地自「武漢肺炎」爆發以來所採取的行動,包括跟進和調查患者和密切接觸者、防疫措施,以及向外公布疫情資料。鑑於在中國境外找到外輸的冠狀病毒感染患者,而此等患者又並無去過武漢的海鮮城,世衞近日提示,對於這種新病毒的來源及其對人的影響,我們目前尚處於早期的摸索階段,還有很多未知數,情況亦一直在演變,那些從未踏足海鮮城的患者有可能是人傳人的個案。

近日倫敦帝國理工學院MRC全球傳染病分析中心(MRC London Institute of Medical Sciences)完成了一項研究,從中作出幾個主要的假設,其中最重要的假設是一個人受感染後要待5到6天的潛伏期過後才會發病,而發病開始到入院另要經4至5天,也就是從感染到入院前後或會歷時10天。MRC利用外輸個案被發現的日期、武漢的人口和國際旅遊的每日流量,估計到截至1月12日,感染病例的人數可能高達1723!因此報告說「武漢爆發的新型冠狀病毒可能導致中度、嚴重呼吸道疾病的病例大大多於目前媒體的報道」。如此大膽的推斷和指控,跟在時下資訊發達年代中能耳聞目見的情況有一定的距離,我們只能半信半疑,拭目以待,更須小心求證,不應受如此大膽假設的估計模式影響而亂了陣腳,甚或對內地胡亂指摘,落井下石!

結語

每一場疫戰,都總會有其本身的挑戰。處理得好,能像當年越南一樣迎刃而解,以致疫情短暫而傷亡有限。若處理得不好,就會如當年香港沙士一役所受的慘痛經歷。觀乎當前中國當局的悉心處理,無論在向外向內通告和分享資料,或在科研分析上鎖定目標和科技上的迅速跟進等方面,所展現的大國之風都有目共睹。筆者曾親身見證香港自沙士以來對疫症認真策劃周全的應變計劃及防控措施,國內當局亦想必有其萬全之策,所以,筆者認為市民大眾實在不必過度擔心,以為今次疫情會轉化成「沙士2.0」!

陳真光_呼吸系統科專科醫生

 

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